Thyreoideasygdomme - 12-01-2024

Manifest hypothyroidisme under graviditet: 

T4 < laveste referenceværdi og TSH ≥ 3,5 

 

Subklinisk hypothyroidisme under graviditet: 

T4 indenfor den trimesterspecifikke referenceværdi og TSH ≥ 3,5 (med ikke over 10 – så er det klinisk betydende) 

 

Hyperthyroidisme/thyrotoksikose under graviditet: 

Supprimeret TSH < 0,01 kombineret med forhøjet T4 

Analyse (alfabetisk)		Ikke-gravide kvinder	Gravide
Analyse	Enhed	Normal værdi	1. trimester	2. trimester	3. trimester
T4-total	nmol/L	70-140	Ikke-gravides referenceinterval x 1,5	Ikke-gravides referenceinterval x 1,5	Ikke-gravides referenceinterval x 1,5
TSH	mIU/L	0,4-4,8	0,1-3,5	0,3-3,5	0,3-3,5

 

Frit T4 skal anvendes yderst varsomt da det er ekstremt metodeafhængigt

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Indhold:

• Baggrund
• Screening for thyroideasygdom
• Hyporthyreose
• Hyperthyreose/thyrotoksikose
• Efter fødslen
• Diagnosekoder

Baggrund

1. Thyreoideahormonbindende proteiner øges i alle graviditeter. Værdien af de frie hormoner påvirkes kun i ringe grad
2. Der er en sammenhæng mellem hypothyrodisme og nedsat fertilitet, øget abortrisiko samt reduceret udvikling af den føtale hjerne. For thyrotoksikose tillige lav fødselsvægt og for tidlig fødsel.

 

Screening for thyroideasygdom

Der er ikke evidens for at indføre generel screening for stofskiftesygdom. Screening ved måling af TSH og evt. throideaantistoffer (TRAb og TPO) hos gravide og kvinder med graviditetsønske anbefales ved nedenstående risikofaktorer:

1. Tidligere påvist thyrotoksikose, hypothyroidisme eller post partum thyroiditis samt kvinder, der tidligere har gennemgået kirurgiske indgreb i gld. Thyroidea eller har fået radiojod behandling
2. Thyreoidea-sygdom i familien
3. Struma
4. Påviste thyreoidea-antistoffer
5. Symptomer eller kliniske tegn på thyroideadysfunktion, f.eks. takycardi
6. Type 1 diabetes
7. Andre autoimmune sygdomme
8. Tidligere strålebehandling i hoved/hals region
9. Udredning for infertilitet (inkl. recidiverende spontan abort)
10. Tidligere præterm fødsel
11. BMI > 40

Hos gravide uden kendt thyroideasygdom og målt TSH > 3,5 men < 6 anbefales at gentage målingen indenfor 14 dage. Ved TSH > 6 i første måling eller ved TSH > 3,5 i 2. måling henvises pt til endokrinologisk afd. (se flowchart) og pt kan (af egen læge eller obstetriker) umiddelbart opstartes i behandling med levothyroxin 50 ug dagl.

Hypothyreose

Prævalensen af fertile kvinder med manifest hypothyroidisme er i DK 0,6-1% (subklinisk hypothyroidisme 3-5,3%). Der er en sammenhæng mellem hypotyroidisme og nedsat fertilitet, øget abortrisiko samt reduceret udvikling af den føtale hjerne.

• Gravide - med kendt hypothyreose - har under graviditeten et større behov for thyroideahormon.
• Kvinder kendt med hypothyreose før graviditeten, øges i levothyroxin-dosis med omkring 25 % straks graviditeten er konstateret.
• Hypothyreose under graviditet bør udelukkende behandles med levothyroxin (LT4 = Eltroxin, Euthyrox, Medithyrox og Tirosint).
  NB: levothyroxin bør ikke indtages samtidig med jern, calcium eller koffein. Anbefales at tages fastende om morgenen med 1 glas vand. Herefter afvente 30 min før indtagelse af andet. Hvis en tablet kastes op indenfor 2 timer, gentages dosis
• Det er sikkert at amme på Eltroxin

Obstetrisk kontrol:

• Lægesamtale ifm. nakkefoldskanningen med information om vigtigheden af at være velreguleret i graviditeten.
• Alle gravide med nedsat thyroideafunktion skal så tidligt som muligt henvises til endokrinolog.
• Ved velreguleret hypothyreose er der ikke indikation for tilvækstskanning i graviditeten
• Gravide, der tidligere har haft thyreotoksikose, men nu er eu- eller hypothyroide – se under hyperthyreose

Endokrinologisk kontrol  

• Kontrol af TSH og T4 hver 4.-6. uge.
• Ved nydiagnosticeret hypothyreose startes behandling øjeblikkeligt (f.eks 50 ug LT4 dagligt, se flow-chart). Herefter justeres iht. TSH og T4.
• Gravide – der er euthyroide – men har TPO-antistoffer i begyndelsen af graviditeten, skal følges med TSH hver-6. uge ved egen læge. Ved TSH > 3,5mIU/L startes behandling med LT4 50 ug og henvises til endokrinolog
• Hypothyreose efter total thyroidektomi/radio-jod behandling af Graves`sygdom (og i øvrigt tidligere thyrotoksikose) skal have målt TRAb (thyrotropinreceptor-Ab) så tidligt som muligt. Måles ikke hos andre med hypothyreose.
• Efter fødslen reduceres LT4-dosis til et niveau svarende til før indtrådt graviditet. Ved ny-diagnosticeret manifest hypothyroidisme under graviditeten foreslås LT4-dosis reduceret dagen efter fødslen til 50% af slut-dosis.

 

Hyperthyreose/thyrotoksikose

• Thyrotoksikose ses i op til 3% af alle graviditeter (hyppigst gestationel transient thyrotoksikose GTT, sjældnere Graves thyrotoksikose, se tabel)
• Kvinder kendt med thyrotoksikose bør afvente graviditet til stofskiftet er normaliseret og medicinen bør omlægges til propylthiourasil (PTU) ved graviditetsønske.
• Forårsages af autoimmunitet med positiv Thyroidea Receptor Antistoffer (TRAb) i 95% (Graves´sygdom).  De nodulære thyroideasygdomme forårsager < 5%.
• GTT forårsages af højt hCG-niveau i 1. trimester (hCG har TSH-lign effekt).
• Diagnosen Graves` thyrotoksikose understøttes af pos. TRAb, øjensymptomer og struma.
• Diagnosen stilles biokemisk med TSH < 0,01 kombineret med forhøjet T4.
• Der er kendt sammenhæng mellem thyrotoksikose og øget abortrisiko, præterm fødsel, IUGR, lav fødselsvægt samt føtal død.
• Ved overbehandling kan ses føtal hypothyrodisme samt udvikling af føtal struma

 

Årsag	Ætiologi
Gestationel transient thyrotoksikose (GTT)	(Relativ hyppig: ca 12-1300 ptt. årligt). Forbigående – forårsages af højt HCG-niveau i 1. trimester. HCG har TSH-lignende effekt. Ses hyppigt ved hyperemesis gravidarum (dehydratio, 5% vægttab og ketonuri)
Graves thyrotoksikose	(Sjælden: Ca 100 ptt. årligt). Skyldes autoimmunitet. TRAb påvises i 95% af tilfældene. Obs TRAb er ofte negativ under graviditet
Solitært toksisk adenom Nodøs toksisk struma	(Yderst sjælden) Skyldes nodøs struma, ofte subklinisk thyrotoksikose

 

Obstetrisk kontrol

UL-kontrol af fostertilvækst foretages i uge 28 + 32. Dette gælder også gravide der tidligere har haft thyrotoksikose og nu er eu- eller hypothyroide efter kirurgisk/medicinsk behandling. TRAb-værdier (thyrotropinreceptor-Ab) måles i gestationsuge 20-24 ved:

• Graves thyrotoksikose
• Tidligere positiv TRAb
• Tidligere Graves thyrotoksikose behandlet med radioaktivt iod eller thyriodektomi

Ved TRAb i uge 20-24 ≥ 4IU/L:

• UL af fosteret ved føtalmediciner, obs føtal struma uge 32
• TRAb (thyrotropinreceptor-Ab) gentages i uge 32
• Efter fødslen skal barnet have taget stofskifteprøver (TSH, frit T4 og total T3) fra NS-blod samt 5, 10 og 15 dage gammelt. Skriv fosternotat i journalen til pædiater.

Tegn på føtal thyrotoksikose: IUGR, tackykardi, hydrops, hjertesvigt. Føtal struma skyldes oftest iatrogent induceret hypotyreose efter overbehandling af thyrotoksikose hos moderen.

Endokrinologisk kontrol

• Gravide med GTT kan i 1. trimester følges af egen læge eller endokrinolog med TSH og T4 med få ugers mellemrum indtil normalt stofskifte. Kræver sjældent behandling. Skal dog altid konfereres med endokrinolog.
• Vedvarende thyrotoksikose  gennem 2. trimester taler for Graves og pt henvises til endokrinolog. 
• Ved Graves thyrotoksikose følges den gravide af endokrinolog med tæt biokemisk kontrol hver 2.-4. uge
• Monoterapi anbefales; propylthiourasil (PTU) i 1. trimester og thiamizol i 2.+3. trimester (er teratogent hvorfor det ikke må gives i 1. trimester).
• Radioaktiv jodbehandling er kontraindiceret under graviditet.
• Behandlingsmål er frit T4 højt i eller lige over referenceområdet.

 

Efter fødslen:

• Ved tegn på neonatal thyrotoksikose (= irritabilitet, hyperaktivitet, tackypnøe, varm og fugtig hud, hyperphagi, diarrè, dårlig trivsel, exophtalmus, tackykardi og hypertension) skal barnet ses af pædiater.
• Forhøjet stimulerende TRAb antistof (der passerer placenta) øger risikoen for neonatal thyrotoksikose (op til 6 uger post partum) hvorfor barnet skal have taget blodprøver som angivet ovenfor.
  • Prøverne tages straks ved kliniske symptomer, i øvrige tilfælde på 5. og 10. levedag (kan tages dag 3 sammen med PKU i stedet for dag 5). Ved normal thyreoideastatus men TSI i blodet (dvs. kendt TSI/TRAb i moderens blod) afsluttes barnet, men familien og egen læge instrueres i øget kontrol/opmærksomhed indtil 6 ugers alderen.
• Post partum thyroiditis ses efter ca. 7% af alle graviditeter og defineres som debut af thyroideadysfunktion indenfor 1 år post partum hos kvinder der umiddelbart forud for graviditeten var euthyroide.
• Kvinder der tidligere har haft post partum thyroidtis har en gentagelsesrisiko på 70%.
• Pt med tidligere Graves har høj risiko for recidiv af tox efter fødsel
• Målrettet screening post partum thyroiditis anbefales med TSH 3 og 6 mdr. post partum.
• Kvinder kendt med TPO-antistoffer skal have målt TSH 2 mdr. og 6 mdr. post partum
• Det er sikkert at amme på thiamizol (op til 20-30mg/dag) og PTU (op til 300 mg/dag)

 

Diagnosekoder:

· O992C Thyreotoksikose som komplicerer graviditet, fødsel eller barselsperiode

· O992B Hypothyroidisme som komplicerer graviditet, fødsel eller barselsperiode

Tilbage til top

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

1. Thyroideasygdom ved graviditet og infertilitet´ Evidensbaseret guideline (NBV) fra Dansk Endokrinologisk Selskab, 2015. Tovholder: Anne Benedicte Juul http://www.endocrinology.dk/index.php/nbvhovedmenu/2-thyroidea-sygdomme/5-thyroideasygdom-ved-graviditet-og-infertilitet
2. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, Eastman CJ, Lazarus JH, Luton D, Mandel SJ, Mestman J, Rovet J & Sullivan S. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012 97 2543-2565.

Tilbage til top