- Diagnosen stilles efter systematisk inspektion af labia, vagina, perineum, vurdering af den rectovaginale fascie samt palpation ved rectal eksploration af sphincter ani og rectalslimhinde efter vaginal fødsel. Diagnosen stilles af to fagpersoner. Ved rektal eksploration, med pegefingeren i rectum, løftes/kroges vaginal bagvæggen frem i introitus, hvorved eventuelle dybe læsioner afsløres.
- Ved tvivl om diagnose eller behandling konfereres med KJS eller vagthavende læge.
- På mistanke om sphincterruptur kaldes klinisk jordemodersupervisior og/eller vagthavende læge til vurdering.
- Der tilbydes sufficient smertelindring, inden behandlingen påbegyndes. Der kan med fordel gives 1 g. Pamol og 400 mg. Ibuprofen, inden behandlingen påbegyndes.
- Ved sutureringen benyttes sterilt grønt stykke, sterile handsker og sterile gazer. Afnavlingssættet kan anvendes, hvis man har brug for pean til holdesutur. Allis-tænger kan benyttes til identifikation af muskulatur og fascie.
- Efter behandlingen informeres om varigheden af det forventede ophelingsforløb, og der bør tilbydes smertelindring (isbind, paracetamol og/eller NSAID-præparat). Kvinden opfordres til at se sutureringen i et spejl og informeres om hygiejne og hvad hun skal holde øje med; tegn på suturskred, smerter, infektion.
- Sutureres med en Novesyn Quick 3-0 med tætte fortløbende eller afbrudte sting, således at sårfladerne samles, og en primær opheling sikres. Ved mere end 2-3 sting bør man overveje at samle sårfladerne med fortløbende teknik.
- Bilaterale bristninger sutureres altid grundet risiko for sammenvoksning hen over vaginalåbningen eller urethra.
- Ved dybe bristninger i labia bør vævet støttes i to lag, så subcutis samles før slimhinden/huden.
- Mindre unilaterale bristninger (max. 1 cm i længden) kan lades usuturerede, ifald sårfladerne mødes symmetrisk og ikke bløder, efter informeret samtykke fra kvinden.
- Hvis bristningen i labia fremstår dyb, svarende til hymenalranden, bør diagnosen grad 2 overvejes.
- Overfladiske bristninger i vaginalslimhinden og/eller den perineale hud, der ikke bløder, og hvor sårrandene falder symmetrisk sammen kan lades usuturerede, efter informeret samtykke fra kvinden.
- Ved behov for suturer anbefales huden enten intracutan fortløbende teknik eller inverteret enkeltsutur i subcutis med Novosyn 2-0. Hvis der er behov for mere end 2-3 sting, må diagnosen grad 1 genovervejes.
- Suturer gennem den perineale hud bør generelt undgås, fordi det gør ondt at sidde på stingene. Såfremt transcutane sting skønnes nødvendigt, da altid med Novesyn Quick 3-0.
- Fortløbende sting med Novosyn 2-0 samler vaginalslimhinden fra apex til hymnalranden for at sikre hæmostase. Såfremt der er defekt i den rectovaginale fascie, samles denne med en separat sutur Novosyn 2-0.
- Den fortløbende sutur, der er påbegyndt i vagina, afsluttes indenfor hymnealranden. Derefter opbygges den perineale muskulatur med Novosyn 2-0. M. transversus og m. bulbocavernosus fattes med allistænger eller en ”holde”sutur, og identificeres ved at man palperer trækket i musklen svarende til vedhæftningen. Musklerne adapteres med 1-2 sting i hver muskel
- Hvis man ikke er fortrolig med ovenstående sutureringsmetode, kan man alternativt fortsætte den fortløbende sutur under hymnealranden til den perineale muskulatur, der samles anatomisk korrekt med solide sting i dybden af bristningen.
- Subcutis samles med inverterede enkeltsuturer eller med en fortløbende subkutan teknik med Nonosyn 2-0. Til slut lukkes huden med en fortløbende teknik med Novosyn 2-0. Den afsluttende knude på den fortløbende sutur placeres i vaginalslimhinden bagved hymnalranden eller forsænkes i subcutis.
- Suturer direkte i den perineale hud bør undgås, og man bør generelt sikre sig, at der ved afslutning af behandlingen ikke er synlige trådender eller knuder, der stikker ud i sårfladen og kan hæmme ophelingen Afslutningsvis rectal exploreres mhp. at sikre, at der ikke er suturer i rectum, samt for at mærke, om der er god substans i perineum.
- Sutureres som ruptura perinei grad 2, dog med særlig opmærksomhed på det mediolaterale træk, der giver sårfladerne asymmetrisk længde og vanskeliggør korrekt identifikation af muskulatur.
- Da risiko for suturskred er større ved episiotomi end ved bristninger, er en solid samling af muskler, subcutis og intracutan sutur særlig vigtig ved sutureringen.
- Da episiotomi ikke foretages rutinemæssigt ved fødsler, bør denne sutureres af en trænet operatør (jordemoder eller læge), eller under supervision af en erfaren kollega.
- Hurtig resorberbar (Novosyn Quick) 35-42 dage (50% af trækstyrken mistes efter 5 dage).
- Almindelig resorberbar (Novosyn) sutur 56-70 dage (50% af trækstyrken mistes efter 21 dage).
-
- Gel: Optilube Active CHG Free. 11 ml. sprøjte. Indeholder 2% lidokain (overfladebedøvende gel). Analgetisk effekt efter 3-5 min. i det område, der applikeres. Passende dosis er vanskelig at angive, da gelen glider af såret, således at kun en del af den applikerede mængde reelt absorberes.
- Lidocain gel 4%. Gel til overfladeanalgesi. Analgetisk effekt efter 5-10 min.
- Infiltrationsanalgesi: Lidokain med Adrenalin 10mg/5 mikrog/ml): Analgetisk effekt efter 2-3 min. 5-20 ml. Injiceres i "små" depoter i subcutis og perineal muskulatur = 50-200 mg. Ved injektion af større mængder opnås ødem af vævet, hvilket vanskeliggør korrekt approksimering af sårfladerne og hæmmer ophelingen.
Max. dosis ved injektion er 400 mg. - Pudendusblokade: Lidokain med Adrenalin 10mg/5 mikrogram/ml): Analgetisk effekt efter 2-5 min.
Blokaden kan anlægges transcutant eller transvaginalt. Der anlægges 5-10 ml i hver side, ved manglende effekt kan der anlægges endnu et depot, eller der kan suppleres med infiltrationsanalgesi. Pudendusblokade anbefales frem for infiltrationsanalgesi for at undgå unødigt ødem af vævet før og under suturering.
- Realistisk planlæggelse af sutureringstidspunkt
- Anlæggelse af i.v. adgang med 1 l Ringer
- Anlæggelse af KAD
- Tilsyn af evt. blødning max. Hver 3. time
- Hvis det skønnes at sutureringen først bliver > 6 timer kan der tilbydes mad og derefter faste.
- Ved suturering på 546 i lokalanalgesi kan pt spise og drikke frit i ventetiden.
|
| Hovedsiden | Vejledninger | Klik for nyeste version på VIP den viste er hentet 19-11-2024 |
|---|
Suturering grad 1 og 2 bristninger samt episiotomi - 07-12-2021
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
Patientgruppe/patientforløb/anden målgruppe
Definitioner
Eksempler på suturmaterialers resorptionstid
Suturering på COP/udskydelse af suturering
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål
At sikre optimal anatomisk og æstetisk opheling af fødselslæsioner.
Patientgruppe/patientforløb/anden målgruppe
Kvinder, der føder vaginalt.
Definitioner
Labia bristning (DO700D): Labia minora.
Ruptura perinei grad 1 (DO700): Vaginal slimhinde og perineal hud.
Ruptura perinei grad 2 (DO701): Ovenstående + perineal muskulatur + perineal hud
Ruptura perinei grad 2 (DO701B): Vaginal slimhinde + perineal muskulatur + rectovaginale fascie + perimysiet omkransende den eksterne sphincter + perineal hud
Suturering af grad 1 & 2 ruptur (KMBC30 Sutur af inkomplet perineum ruptur efter fødsel).
Episiotomi (KTMD00): Klip og suturering af vaginal slimhinde, perineal muskulatur og hud.
Fremgangsmåde
Diagnose
Eksempler på suturmaterialers resorptionstid
Op mod halvdelen af de kvinder, der behandles med suturering af en bristning eller episiotomi beskriver behandlingen som smertefuld. Jordemoderen eller lægen bør derfor være særligt opmærksom på, hvorledes smertelindringen kan optimeres. Hertil finder der forskellige metoder, der har effekt hver for sig, men også med fordel kan kombineres.
Ved kombination af analgetika bør der rettes opmærksomhed på det samlede forbrug i mg, som noteres i føde- og medicinjournal.
Hvis det er svært at suturere/få overblik bør man overveje at suturere på COP efter konference med vagthavende obstetriker. Ved svært ødematøst væv kan man med fordel lægge isbind på og revurdere efter 2-8 timer, hvis pt. ikke bløder. I disse tilfælde overflyttes pt. som vanligt til barselsafsnittet, og bookes til suturering derfra.
Suturering på COP/udskydelse af suturering
Efter endt suturering afstemmes instrumenter, op-servietter, epistampon m.m. af den jordemoder eller læge, der har forestået behandlingen. Hvis suturering af bristningen varetages af flere fagpersoner, er hver enkelt ansvarlig for afstemning af det antal op-servietter m.m. vedkommende har brugt. I fald det ikke stemmer, bør der laves GU med henblik på at sikre sig, at der ikke ligger noget tilbage. Hvis pt'en overflyttes til suturering på COP, skal alle servietter og instrumenter fjernes, med mindre det er en epistampon, der er tydelig markeret med en pean i snoren beliggende uden for vagina.
Diagnose og behandlingen noteres udførligt i proceduresmartform i Sundhedsplatformen.
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
DSOG Guideline (2011). Sphincterruptur ved vaginal fødsel: behandling og opfølgning. Hyperlink
Kettle C, Dowswell T, Ismail KMK. (2010). Absorbable stitches for repair of episiotomy and tears at childbirth. Cochrane Review 2010. Hyperlink.
Kettle C, Dowswell T, Ismail KMK. (2012). Continuous and individual interrupted sutures for repair of episiotomy or second-degree tears. Cochrane Review 2012. Hyperlink.
Kindberg S, Stehouwer M, Hvidman L, Henriksen TB. Postpartum perineal repair performed by midwives: a randomised trial comparing two suture techniques leaving the skin unsutured. BJOG 2008 Mar;115(4):472-9. Hyperlink.
Suturering af 1- og 2- grads bristninger og episiotomi. Fælles Obstetrisk instruks, RM* Forfattergruppe Kvindesygdomme og Fødsler, AUH: Jordemoder Sara Kindberg, Afdelingsjordemoder Misan Stehouwer, overlæge Marianne Glavind-Kristensen, overlæge Karl Møller Bek og overlæge Rikke Bek Helmig (27. maj 2016).
Bilag