Vandafgang præterm, PPROM - 28-03-2024

Definition
Diagnose

Transport ved formodet vandafgang
Baggrund for behandling
Prognose og behandling
Antibiotika

Overvågning

Tilbage til top

Definition

Præterm vandafgang: Vandafgang før gestationsalder (GA) 37 + 0 uden veer.
 

Tilbage til top

Diagnose

Vaginalexploration bør undgås. Der anvendes sterile spekler, hvor man ser efter siven af vand fra orificium eller fostervandssø i fornix posterior. Ved tvivl bør kvinden gå rundt i afdelingen med bind nogen tid og der kan evt. suppleres med UL med bestemmelse af fostervandsmængde.
 

Der podes fra vagina for Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel med E-swab til D+R ved GA<35+0 og fra vagina/anus med GBS POCT ved GA 35+0-36+6.

Urin undersøges og sendes til D+R ved GA <35+0.

Er der sikker vandafgang?

• Anamnese. Undersøg bind/trusser
• Inspektion af vulva
• Pt. kan gå rundt 1 time med bind

Ved fortsat tvivl om vandafgang? 

• GU med inspektion af vagina og portio (anvend vand på speklerne, ikke eksplorationscreme af hensyn til AmniSure)
• UL for fostervandsmængde
• Vaginal eksploration kun på indikation (anvend vand, ikke eksplorationscreme af hensyn til Amnioquick Duo+ test)

• Ved fortsat tvivl om vandafgang:

• Overvej Amnioquick Duo+ test ved fortsat mistanke om vandafgang. Testen findes i fødemodtagelsen, afsnit 446.

Tolkning af testresultat:

Performance:

Sensitivitet = 96,4 - 97,9%

Specificitet = 87,5 - 97,6%

Positiv prædiktiv værdi = 97,6%

Negativ prædiktiv værdi = 94,4%

Link til Amnioquick Duo+ producentvejledning

Procedure:

Testmaterialet opsamles med eller uden brug af spekulum. Uden brug af spekulum placeres vatpinden cirka 5 cm ind i vagina i 60 sek. Ved anvendelse af spekulum placeres vatpinden direkte i fornix posterior i 15 sek, hvor fostervandet er opkoncentreret (undgå berøring af vaginalvæggen), hvor der eventuelt kan forekomme kontaminering fra anvendt gel.

Amnioquick Duo+ er en kviktest, som kan hjælpe med at afklare om kvinden har vandafgang ved tvivlstilfælde. Testen kombinerer to markører fra vaginalt opsamlet sekret/væske i form af: 

IGFBP-1 (Insulin-like Growth Factor-Binding Protein 1) AFP (alfa-føtoprotein).

Transport ved formodet vandafgang

Liggende transport arrangeres ved:

• Overbevisende/plaskende vandafgang uge 23+0-37+0.
  (Ved svag mistanke kan pt køre ind selv)

Baggrund for behandlingen

Tokolyse og Celeston - se vejl. vedr. Præterm fødsel.

Antibiotika: PPROM (Preterm Primary Rupture of Membrane) er i højere grad end præterme veer uden vandafgang associeret med subklinisk kolonisation af urogenitalkanalen med patogene bakterier. Et stort studie har vist, at behandling med antibiotika kan forlænge graviditeten, bevirker reduktion i antallet af børn der kræver ilt-behandling efter 28 dage, færre børn med cerebrale abnormaliteter og færre med infektion.

Igangsættelse: Infektionsrisikoen stiger ved længerevarende vandafgang. Vi har i Danmark valgt igangsættelse ved GA 34+0, hvor risikoen for sequelae pga præmaturitet er lille. 

Undersøgelser har vist dårligere neurologisk udkomme ved 2-årsalderen ved afventende behandling, hvorfor igangsættelse tæt på GA 34+0 anbefales.

Prognose og behandling:

Ved GA mindre end 20+0
Chancen for overlevelse er yderst lille, og der er stor risiko for, at kvinden kan pådrage sig infektion.
Man kan derfor i samråd med kvinden overveje induktion af abort. Tilfældet opfattes som en igangværende abort, hvorfor tilladelse fra Abortsamrådet eller anvendelse af blanket til abortus provocatus ikke er nødvendigt

Ved GA 20+0 til 23+6
Individuel plan afhængigt af GA, kvindens situation og holdning samt mængden af fostervand. Chancen for overlevelse er ca. 30% i uge 23+. Overlevelsesraten er lavest, hvis dybeste vertikale lomme af fostervand er under 2 cm.
Tokolyse frarådes.
Antibiotikaprofylakse og Celeston kan gives efter uge 23+0.
Efter uge 23+0 overvejes overflytning til RH

Ved GA 24+0 til 33+6
Der gives inj. Celeston 12 mg x 2 med 24 timers mellemrum. (Celeston 2 ml ækvivalerer med Betapred 3 ml i.m.). 

14 dage efter sidste dosis kan rescue Celeston overvejes, se nedenfor under afsnittet Celeston.

Ved kontraktioner inden for 24 timer efter første Celeston-dosis anvendes tokolyse, ellers anvendes tokolyse ikke.
Der gives antibiotikaprofylakse.

Ved GA 34+0 - 34+6
Der gives antibiotikaprofylakse, og fødslen igangsættes som igangsættelse efter PROM (se retningslinier PROM), idet igangsættelsen dog bør foregå under indlæggelse og CTG bør kontrolleres inden der gives Angusta.  

         Ved GA 35+0 – 36+6 (se VIP om GBS) Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel

        Der laves GBS POCT ved ankomst til fødegangen og gives GBS antibiotika profylakse ved positiv GBS POCT.  Fødslen igangsættes som igangsættelse efter PROM (se retningslinjer PROM (Link)), idet igangsættelsen dog bør foregå under indlæggelse og CTG bør kontrolleres inden der gives Angusta

        Ved ukendt GBS-status intrapartum (ex udenfor KMAs analysetidsrum) eller invalid GBS POCT – skal der altid gives GBS antibiotika profylakse.

Antibiotika når fødslen ikke sættes i gang

Det 1. døgn:
Der behandles med Penicillin G 2 mill IE (= 1,2 g) iv. x 4 dgl. samt Metronidazol tab 0,5g x3 dgl.
Ved allergi: Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v. + Metroniadzol
Ved tidligere type 1 anafylaktisk reaktion mod penicillin: Meropenem 1 g iv. hver 8.time. + Metronidazol).

Det 2. til 7. døgn
Tabl. Phenoxymethylpenicillin (=PRIMCILLIN) 2,4 mill IE x 4 dgl. og tab. Metronidazol 0,5g x 3 Ved tidligere type 1 anafylaktisk reaktion mod penicillin: Clindamycin 600 mg x 3 dgl.
 

Efter 7. døgn
Ved tegn til infektion (febrilia, ømhed, leukocyt- eller CRP-stigning) skal der igen gives antibiotika i 5 dage eller forløses.

Antibiotika – når fødslen sættes i gang ved GA ≤ 34+6:

• Tåler penicillin: PenicillinG 5 mill.IE (~3 g) iv, efterfulgt af 2 mill I.E. (~1,2g) iv hver 4. time.
• Tåler ikke penicillin: Cefuroxim 1,5g i.v. hver 8. time. Samt tab. metronidazol (Flagyl®) 500 mg x 3.
• Ved tidligere type 1 anafylaktisk reaktion mod penicillin: Meropenemn 1g iv. x 3 
• Iv GBS antibiotika profylakse seponeres umiddelbart efter fødslen.

Antibiotika – når fødslen sættes i gang ved GA 35-36+6:

se VIP GBS (Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel)

Celeston

Der gives 12 mg Celeston intramuskulært, 2 gange med 24 timers mellemrum (Celeston 2 ml ækvivalerer med Betapred 3 ml i.m.)
En uge senere tages der stilling til, om der skal gives 12 mg endnu en gang. Herefter gives ikke celeston.

Man kan overveje at behandle med rescue Celeston ved PPROM før 33+6 hvis:

1. Der er givet Celeston (12 mg x 2 med 24 timers interval) 1 gang tidligere mindst 14 dage før og inden uge 30+0
2. Fødslen ikke er umiddelbart forestående og ikke forventes inden for 24 timer
3. Der ikke er mistanke om chorioamnionitis

Behandling med rescue Celeston kan gives maksimalt én gang.
Dosis af rescue Celeston er 12 mg x 2 med 24 timers interval.
Der er ikke evidens for at accelerere behandlingen ved at gentage dosis allerede efter 12 timer.

Overvejelser omkring behandling med rescue Celeston tages med på obstetrisk konference.

Overvågning

Indlæggelse

• Puls og rektal temp. (x 2 dagligt)
• Leucocytter & CRP (C-reaktivt-protein) (x 2 ugentligt). NB: Leukocytter kan stige i forbindelse med Celeston, men falder i løbet af 1 til 2 dage.
• Kontrol af ømhed af uterus og ildelugtende fostervand.
• CTG fra uge 26 + 0 (obs tachykardi og reaktivitet) (x 1 dagligt).
• UL for fostervand x1 om ugen
• Tilvækst + fostervand hver 2. uge
• Cervixscanning x1 om ugen ved afkortet cervix < 20 mm.

Vaginaleksploration bør begrænses og foretages altid med sterile handsker. Bør om muligt erstattes af cervix-skanning.
Hvis der er tegn til infektion (febrilia, ømhed, leukocyt- eller CRPstigning) skal der igen gives antibiotika i 5 dage. Hvorvidt man skal forløse ved tegn til infektion, må opvejes mod præmaturitetsgraden. Bør besluttes ved konference med overlæge.

Ingen grund til fast sengeleje, hvis cervix er > 25 mm. Ved fast sengeleje, husk tromboseprofylakse.

Ambulant regime:

Efter stabilisering og opstart af antibiotisk behandling kan hjemmemonitorering overvejes. Kvinden kan være hjemme med hjemmemonitorering indtil fødsel eller igangsættelse af fødsel ved GA 34+0. Kvinden anbefales sengeleje med bad og toilettilladelse hjemme. 

Inklusionskriterier

• Graviditetsuge 28+0 – 33+6 (før GA 28 er patient forventelig i RH regi)
• Singleton
• Cervixlængde > 20mm
• Indlæggelse min 48-72 timer efter PPROM (stabil fase)
• > 18 år
• Forstår og taler dansk eller engelsk.

Eksklusionskriterier

• Abnorme føtale undersøgelser (vægt, føtal aktivitet, påvirket flow (målt hvis indiceret), påvirket CTG)
• Co-morbiditet (sygdomme, der i sig selv medfører hyppigere kontroller end nødvendigt af hensyn til PPROM)
• Vedvarende vaginal blødning af klinisk betydning
• Kliniske og laboratoriemæssige tegn på infektion
• Manglende compliance

Kontroller

• Tp morgen og aften (rektal) x 1 dagligt
• PPROM spørgeskema x 1 dagligt
• CTG med markering af fosterliv x 1 dagligt
• Samtale med læge senest i uge 32 (fødemåde og tidspunkt for evt. igangsættelse)

Se i øvrigt Telemedicin - hjemmemonitorering af gravide  

Information til patienten om at kontakte afdelingen ved:

• Hvis programmet/tabletcomputeren beder dig gøre det
• Utryghed
• Tekniske problemer
• Blødning
• Temperatur over 38 grader C
• Puls over 90
• Regelmæssige veer
• Mindre liv
• Ildelugtende fostervand
• Tyngdefornemmelse/ømhed/smerter i livmoderen 

Information til patienten om at kontakte afdelingen ved: 

• Hvis programmet/tablet/computeren beder dig gøre det
• Utryghed
• Tekniske problemer
• Blødning
• Temperatur over 38 grader C
• Puls over 90
• Regelmæssige veer
• Mindre liv
• Ildelugtende fostervand
• Tyngdefornemmelse/ømhed/smerter i livmoderen 

Hvis forløsning er besluttet skal der straks gives følgende antibiotika:

• Tåler penicillin: PenicillinG 5 mill.IE (~3 g) iv, efterfulgt af 2 mill I.E. (~1,2g) iv hver 4. time.
• Tåler ikke penicillin: Cefuroxim 1,5g i.v. hver 8. time. Samt tab. metronidazol (Flagyl®) 500 mg x 3.
• Ved tidligere type 1 anafylaktisk reaktion mod penicillin: Meropenemn 1g iv. x 3 

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Referencer:

• Morris JM et al. Immediate delivery compared with expectant management after preterm pre-labour rupture of the membranes close to term (PPROMT trial): a randomised controlled trial, Lancet Published Online. November 9, 2015.
• Sandbjerg guidelines, PPROM - præterm vandafgang 2009 + 2017
• Kenyon SL et al: Broad-spectrum anibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial.The Lancet 2001; 357: 979-988.
• Crowley P. Antenatal corticosteroid therapy: A meta-analysis of the randomised trials, 1972 to 1994. Am Obstet Gynecol 1995; 173:322-332 (no abstract)
• Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
• Greig PC. The diagnosis of intrauterine infection: women with preterm premature rupture of the membranes (PPROM). Clin Obst Gynecol 1998; 41:1. (no abstract)
• Valkenburg-van den Berg AW et al. Association between colonization with Group B Streptococcus and preterm delivery: A systematic review. Acta Obstet Gynecol 2009; 88:958-67. . 

Iøvrigt vedrører følgede referencer emnet:

• Antibiotics for preterm premature rupture of membranes (Cochrane)
• GRiP - Steroids in Preterm Delivery (Bandolier)
• Corticosteroids for Foetal Maturation (Bandolier)
• Antenatal corticosteroid therapy (Bandolier)

Tilbage til top

Akkrediteringsstandarder

Tilbage til top

Bilag

Tilbage til top