Senabort, dødt foster/missed abortion i 2.trimester i GA 12 - 21+6 - 04-01-2024

Målgruppen for vejledningen er alt sundhedsfagligt personale, der er involveret i information, behandling og pleje af patienter, der får afsluttet en graviditet på grund af intrauterin fosterdød i 2. trimester.

Formål

At sikre evidensbaseret og ensartet behandling af kvinder med intrauterin fosterdød (missed abortion) i 2. trimester. Vejledningen beskriver patientforløb ved gravide med intrauterin fosterdød og ultralydsbestemt gestationsalder (GA) 12+0 til 21+6. I abortus habitualis regi defineres 2. trimester tab som et tab efter normal 1. trimester nakkefoldsskanning.

Ved menostasi ≥ 12 uger, men GA lavere end 12+0 fastsat ved ultralyd, behandles missed abortion som en tidlig abort. Diagnosemæssigt skal disse registreres som 2. trimester aborter i henhold til menostasien.

Tilbage til top

Denne VIP omhandler spontan intrauterin fosterdød fra GA ≥12+0 til 21+6

DO021 Graviditet med dødt retineret foster (missed abortion): Minimale symptomer. Ofte fundet ved rutine UL.

D0039 Komplet eller ikke specificeret spontan abort uden komplikationer: Fosteret er kvitteret hjemme eller kvitteres ved undersøgelsen eller uden behandling.

DO030 Inkomplet spontan abort med underlivsinfektion, DO031 Inkomplet spontan abort med sen eller excessiv blødning: Disse diagnoser bruges hvis der er kraftig blødning eller infektion, som kræver intervention.

Lovgivning

Disse patienter hører ikke under abortloven, da fosteret er dødt. Der skal derfor ikke søges om samrådstilladelse forud for igangsættelse uanset GA. Der skal heller ikke udfærdiges dødsattest da GA er < 22 uger.

Tilbage til top

Henvisning

Patienten henvises fra egen læge, privatpraktiserende gynækolog, privat skanningsklinik, skadestue eller fra føtalmedicinsk afdeling. Patienten henvises til forundersøgelse i gynækologisk akutklinik/imminens til planlægning af videre forløb.

Ved henvisning fra nakkefoldsskanning på føtalmedicinsk afdeling 449 på Hvidovre Hospital kan ny UL udelades, i alle andre tilfælde skal diagnosen bekræftes ved fornyet UL.

Modtagelse og undersøgelser ved læge

1. Journaloptagelse med fokus på forløb af tidligere graviditeter, dispositioner, sygdomme hos kvinden, ekspositioner, beskrivelse af forløbet op til konstateret missed abortion.

2. Objektiv undersøgelse med GU. Der podes (D+R) fra cervix og undersøges om der er vandafgang. UL mhp. at sikre diagnose og gestationsalder med CRL indtil GA 14+2 og HO (OFD+BPD) efter 14+2.

3. Blodprøver: Gyldig blodtype. TORCH-og Parvo-prøver samt hgb. Såfremt fosteret vurderes at have været dødt mere end 3 dage bestilles desuden trombocytter og INR (risiko for DIC). BAS-test og infektionstal tages på indikation.

4. Mulighed for amniocentese konfereres med føtalmedicinsk afd. Dette undlades ved anhydramnios, tidligere tagne kromosomanalyser og ved GA<15 uger og normal nakkefoldscanning. DNA til kromosomanalyse kan også tilvejebringes ved akillessenebiopsi når fosteret er kvitteret.

5. Patienten informeres om 3 trins proceduren: Mifegyne, Cytotec evt. evacuatio. Medicinsk induktion af aborten gør det muligt at foretage undersøgelser på fosteret bagefter. Primær tømning, dvs. evacuatio uteri med et foster ≥ 67 mm sv.t. 12+0, anbefales generelt ikke pga risikoen for ufuldstændig tømning, intrauterine adhærencer samt senere udvikling af cervixinsufficiens. I særlige tilfælde, fx hvor pt. vurderes ikke at kunne samarbejde til medicinsk abort, skal der laves en specifik aftale om den pågældende pt. med én af de læger i afdelingen der udfører primære tømninger. Dette må gøres i samråd med vagthavende gynækologisk bagvagt/supervisor.

6. Ved forundersøgelsen desuden stillingtagen til om der er indikation for anti-D (gives indenfor 72t efter aborten) samt laktationshæmning ved GA > 16 uger eller på indikation. Det skal desuden tydeligt noteres i journalen, om pt. ønsker at modtage blodtransfusion såfremt behovet opstår. Lægen ordinerer al medicin inkl smertepakke i SP. 

7. Ved svært overvægtige ptt. eller pt. med alvorlig komorbiditet, må der konfereres med anæstesien om de ønsker anæstesitilsyn ”på forhånd” og pt. kan fx sendes ned efter det ambulante besøg. Generelt skal sunde og raske pt. ikke til anæstesi-præ forud for aborten.

Procedure ved induktion af aborten, information til patienten

1. Tbl. Mifegyne 200 mg (antiprogesteron) forud for Cytotec forkorter induktionstiden af aborten og øger succesraten. Mifegyne udleveres og indtages som hovedregel i ambulatoriet ved forundersøgelsen. HUSK at der skal være indgået en aftale med modtagende afdeling Enhed for Tab 414, ved GA < 20 uger kontakt til gynækologisk afd 414, tlf 2-5851 og ved GA ≥ 20 uger (eller ved gemelli ≥ GA 15 uger) aftales med KJS 2-2623, der herefter koordinerer med 414 mhp. hvornår pt. møder ind dagen efter 24-48t indtagelse af Mifegyne, se nedenfor.

Mifegyne kan undlades ved særlig medicinsk indikation, såfremt aborten er igangværende eller ikke kan udsættes. Patienten skal informeres grundigt om at 1-2% vil abortere på Mifegyne alene, og patienten medgives akuttelefonnummer til afdelingen.

2. Efter indtagelse af Mifegyne fortsættes induktionen 1-2 døgn senere med Cytotec (prostaglandin) under indlæggelse på gynækologisk afdeling 414 eller Fødegangen 546. Der gives 2 stk. tbl. cytotec á 0.2 mg vaginalt i fornix posterior hver 3. time max 5 gange i døgnet. Ved sectio antea/tidligere myomektomi gives 1 stk. tbl. cytotec 0.2 mg max x 5. Ved lav GA og/eller manglende effekt efter 1 døgn kan dosisøgning overvejes efter konf. med vagthavende gyn/obs BV.flowchart cytotec.pptx

3. Omkring 90% vil abortere inden for det første døgn, tiden til abort er gennemsnitlig 9 timer afhængig af gestationsalder og paritet. Hos 10% skal ”Cytoteckuren” gentages den følgende dag. Har pt. ikke aborteret efter 2 døgn tages pt. på fælles gyn/obs konference mhp. yderligere cytotec, oxytocin-drop eller primær tømning (evac).

4. Pt. skal have anlagt et PVK ved ankomst på afdelingen.

5. Pt. skal ikke være fastende ved ankomst. Når kontraktionerne tiltager og/eller pt. bløder holdes pt. på tynde væsker (vand/saft), med henblik på mulig evacuatio. Anæstesitilsyn skal kun bestilles, såfremt der er fundet indikation for evacuatio uteri. Ved primær tømning (kun på helt særlig indikation, se ovenfor), aftales det med den udførende læge om pt. skal have 2 stk cytotec vaginalt ved ankomsten til afdelingen eller om pt tager dem peroralt hjemme 2-3 timer før hun møder. I disse tilfælde skal pt. møde ind fastende.

Kontraindikationer for medicinsk behandling

• Mifepriston (Mifegyne): Allergi overfor mifepriston, kronisk binyresvigt, arvelig profyri, svær ukontrolleret astma 

• Misoprostol (Cytotec): allergi overfor prostaglandiner. Forsigtighed ved svær atherosklerotisk lidelse. Dosisreduktion ved tidligere myomektomi eller sectio

Visitation

Alle patienter indlægges på Enhed for Tab, medmindre helt særlige forhold gør sig gældende ex ustabil, svært syg patient, der kræver indlæggelse på fødegangen.

• Ved GA ≤ 19+6 aftales med koordinerende sygeplejerske kontaktes på tlf 2-5851, hvornår pt. skal møde.
• Ved GA ≥ 20+0 eller ved gemelli ≥ 15+0 meldes til KJS på tlf 2-2623. KJS koordinerer med afsnit 414 hvornår pt. skal møde.

Forløb på Enhed for Tab, sengeafsnit 414

Ved modtagelsen er det vigtigt, at sygeplejerske anerkender, at beskeden om fosterdød ofte kommer pludselig og uventet. Nogle kvinder er i tvivl "Er fosteret nu dødt?” "Er scanningen nu korrekt?” Har patienten brug for endnu en scanning til verificering af fosterdød tilstræbes dette arrangeret.

1. Sygeplejerske følger op på skriftlig og mundtlig information om proceduren
2. Der anlægges IV adgang
3. Der oplægges 2 stk. tbl. Cytotec (á 0.2mg) vaginalt i fornix posterior OBS!: Ved tidligere sectio/myomektomi er Cytotec-dosis én tablet 0,2 mg/dosis højt i vagina. Oplægges af sygeplejerske. Samtidig gives første dosis smertestillende (se nedenfor).
4. Herefter oplægges 2 stk. tbl. Cytotec (0.2 mg) vaginalt i fornix posterior med 3 timers interval indtil patienten har kvitteret foster og placenta. (max x 5 per døgn)
5. Ved insufficient smertelindring kan pt. tilbydes epiduralblokade på Enhed for Tab. Pt. skal herefter passes af jordemoder også ved GA < 20, da epiduralanlæggelse kræver 1:1 observation, koordineres med KJS tlf 2-2623. Vær opmærksom på at tiltagende og/eller stærke smerter ofte kan betyde pt. er lige ved at kvittere.
6. Fosteret kan ved ønske herom fremvises for forældrene. Parret bør dog forberedes om evt. maceration af fosteret og plejepersonale kan aftørre/svøbe fosteret før fremvisningen hvis dette vurderes hensigtsmæssigt.
7. Udlevering af "englesprutter", se under afsnit: Minder

Smertebehandling

Samtidig med første Cytotec applikation gives: tabl. Ibuprofen 400 mg + tabl. metoclopramid 10 mg + 2 stk. tabl. Pamol 500 mg. Der kan ved behov suppleres med: tabl. Ibuprofen 400 mg (max x 4 dagligt, max døgndosis i alt 1600 mg) og 2 stk. tabl. Pamol 500 mg pn (max x 4 dagligt) eller im/sc/inj morfin 10 mg pn maks. x 6.

Patienten beskriver ofte smerterne som trykken, pressen, menstruationsagtige for senere at blive til veer med tiltagende styrke.

Kost og faste

Almindelig kost indtil patienten får tiltagende kontraktioner og/eller blødning. Herefter flydende kost minus mælk indtil aborten er komplet dvs. indtil placenta er født og det er afklaret om pt. skal have foretaget evacuatio uteri.

Klinisk forløb

Vær opmærksom på hvordan kvinden/parret ønsker fosteret omtalt. Definitorisk rent klinisk er det et foster, men for kvinden/parret er det en lille dreng/pige de ikke får med hjem. Det kan betyde meget, at man bruger termer som ham/hende/barnet, omtaler det som en fødsel (og ikke ”at kvittere”). Anerkend deres tab og sorg og lyt til hvilke ord/termer de selv bruger i forløbet.

Vaginalblødning, vandafgang, afføringstrang og tiltagende smerter er tegn på, at aborten nærmer sig. Patienten bør anvises brug af bækken ved vandladning.

Patienten kan ofte let presse fostret ud. Placenta kommer ikke altid med ud. Der sættes navleklemme på navlesnoren som klippes over. Håndtér fosteret med omsorg. Læg eventuelt fosteret diskret i en kapsel med en hvid stofserviet over. Vær opmærksom på parrets beslutning om at se fosteret og lad dem bestemme farten.

Foster og placenta skal bedømmes af sygeplejerske/jordemoder/læge med henblik på, om aborten skønnes komplet.

Hvis placenta er fastsiddende og der er tilladelig blødning, kan der afventes 1-2 timer før stillingtagen til evacuatio uteri. Evt. kan man forsøge at løsne placenta med en ekstra dosis 2 stk cytotec efter konference med obstetrisk eller gynækologisk bagvagt. Ved inkomplet abort og/eller pågående blødning foretages evacuatio uteri ud fra klinisk skøn. Pt. bookes til akut evac, anæstesien og COP adviseres og der oprettes case og skrives operationsoplæg på vanlig vis. Ved voldsom pågående blødning og/eller ABC ustabil patient, kører vi selv med patienten mod COP og møder portøren på vejen.

Skriv meget gerne et kort notat i journalen når fosteret er kvitteret. Beskriv om der er synlige misdannelser, graden af maceration eller om placenta ser særpræget ud. Hvis alt ser normalt ud, skrives blot dette.

Effektivitet

På ovenstående regime vil de fleste abortere indenfor 24 timer. Det er få der ikke har aborteret efter 48 timer.

Bivirkninger

• Diarré, kvalme, opkastning samt let temperaturforhøjelse kan ses som bivirkning til cytotec.

• Transfusionskrævende blødning (ca 1 %)

• Infektion (ca. 3% antibiotikakrævende)

• Ruptur (0,1-0,2 % hos kvinder med tidligere operation på uterus)

Efter afsluttet abort

Til rhesus-negative patienter gives anti-D inden udskrivelse. Der gives Rhophylac engangssprøjte 2 ml sv.t. 1500 IE/300 mikrogram.

På indikation og hos alle fra GA 16+0 bør der gives laktationshæmmende medicin: 2 stk tbl. Dostinex (á 0.5 mg).
 

Kvinden/parret skal præsenteres for de tre muligheder i "aftale om aborteret foster", se nedenfor under Nedgravning.
Informer om forventet blødning i dage/uger samt at efterfølgende menstruation godt kan være uregelmæssig/anderledes de første gange.

Det tilstræbes at obstetrisk vagthavende laver udskrivningsresume til egen læge inden patient udskrives fra Enhed for Tab.

Henvendelse til læge ved feber, kraftig blødning, smerter eller anden bekymring. 

Minder

Minder om forløbet kan være vigtige, men der skal tage hensyn til parrets ønsker (fotos, hånd- og fodaftryk hvis muligt, vuggekort, englesprutter m.m.).

​Vær igen opmærksom på hvordan forældrene ønsker den lille omtalt; ham/hende/den lille/barnet/fosteret. For nogen forældre er det et foster, men for de fleste et lillebitte barn hvor betegnelsen foster kan virke stødende. Fotos må gerne signalere ”varme” f.eks. hvor forældrene holder â€‹den lille. Fotograferes fosteret alene, så læg det på et rent klæde, tør synligt blod væk, læg f.eks. en bamse eller en blomst ved, hvis forældrene har det. â€‹Minder i form af hånd-og fodaftryk forsøges, såfremt fosteret er ≥ GA 16 og det lader sig gøre i fht. macerationsgrad. Der findes små hæklede "engle-blæksprutter" på afdelingerne, tænkt som en forbindelse fra barn til forældre. De kommer i par, således at én lægges sammen med fosteret og én beholdes af forældrene.

Det kan være vigtigt at få startet en fælles historie, så hjælp gerne forældrene med at involvere familie og pårørende.

Støt forældrene og evt. søskende, pårørende, venner i at se, røre og holde â€‹den lille. Hvis der er misdannelser/maceration, så beskriv dette for forældrene inden â€‹fremvisning. Det kan være lettere for forældrene at holde â€‹den lille, når der er en fagperson med på stuen.

Sørg for at der bliver taget rigtig mange billeder. Både billeder med forældrene, familie og venner, der kan IKKE tages for mange.

Billederne tages fortrinsvist med familiens eget kamera/telefon. I tilfælde hvor billeddokumentation i journalen vurderes hensigtsmæssigt, kan der tages billeder med 414-roveren. 

Vuggekort, hånd- og fodaftryk samt englesprutte udleveres til forældrene.

Under indlæggelsen kan parret til hver en tid få fosteret/barnet bragt tilbage i afdelingen. På  Enhed for Tab findes en kølelift der kan holde fosteret koldt mens forældrene har det hos sig.

Hvis parret er udskrevet og ønsker at se den lille igen er det muligt at træffe aftale herom ved at kontakte kapellet i åbningstiden på hverdage.

Kapellets åbningstider:
Mandag - fredag fra kl. 08.00 - 14.00
Tlf. nr.: 3862 8474

Foster- og placentaundersøgelser

Obduktion/placentaundersøgelse: Ved UL-bestemt GA ≥ 12 uger og ikke alt for macereret foster kan kvinden/parret, hvis de ønsker det, tilbydes fosterpatologisk undersøgelse på RH. Pjece om obduktion af spædbørn LINK

Ved obduktion sendes både foster og placenta til RH

Parret kan vælge blot at sende placenta til videre undersøgelse, hvilket altid bør anbefales ved missed abortion. Gælder også ved manuel placentafjernelse/evacuatio uteri, derfor OBS på om placenta skal sendes når man går på COP.

Ved begæring om obduktion sendes fosteret ufikseret sammen med placenta til patologisk afdeling på Rigshospitalet. Se ”foetus mors” instruks for detaljer.

Placentaundersøgelse uden obduktion

Sendes placenta uden samtidig obduktion, skal placenta også sendes til RH, se FM instruks.Foetus mors - Intrauterin fosterdød

Akillessenebiopsi: Hvis der IKKE er foretaget prænatale kromosomundersøgelser (moderkage- eller fostervandsprøve) tilbydes parret undersøgelse af akillessenebiopsi. Lav succesrate ved tiltagende maceration, informér gerne herom. Til kromosomundersøgelse sendes akillessenebiopsi samt placentabiopsi i hvert sit medie. Mediet findes i fryser på Enhed for Tab og skal tøs op inden biopsien lægges i. Hvert glas markeres med label og sendes. Rekvisitionsseddel:rekvisition_vaevsproeve_foetus_mortuus_vs2021.pdf

Ved normal prænatal UL er det sjældent der ved obduktion findes misdannelser, men forklaring på intrauterin fosterdød som amnionbånd eller navlesnorskomplikationer kan sommetider påvises.

Ved spontan abort med forudgående tegn til infektion/blødning er det yderst sjældent obduktion bidrager med yderligere viden end placentaundersøgelsen, som er bedre til at påvise abruptio eller akut/længerevarende infektion.

Hjernen obduceres kun ved særlig mistanke om hjernemisdannelser (typisk UL-påvist), husk at spørge parret om særskilt tilladelse hertil.

Endvidere skal det understreges for parret, at en fuld obduktionrapport tager 12-16 uger, dvs. man som forælder skal overveje om man kan overskue at vente så længe med at få afsluttet forløbet. Selve barnet er dog tilbage i kapellet efter ca. 1 uge.

Alt i alt er det relativt sjældent at en obduktion af fosteret i 2. trimester bibringer viden af betydning for kommende graviditeter og langtfra altid der findes en god forklaring på den intrauterine fosterdød.

Aftale i forbindelse med aborteret foster (4 valgmuligheder)

 

Link til attest: Aftale i forbindelse med aborteret foster (002).pdf

1. Kremering og nedgravning af urnen i Bispebjerg Kirkegårds urnegrav for aborterede fostre håndteres af Hvidovre Hospital

Det aborterede foster opbevares på hospitalets kapel i 1-4 måneder. Herefter køres fosteret til Bispebjerg Krematorium, hvor det kremeres i samme kiste som andre aborterede fostre fra Hvidovre Hospital. Efter kremationen vil urnen med asken efter fostrene blive nedgravet i Bispebjerg Kirkegårds urnegrav for aborterede fostre. Moder/forældre har ikke mulighed for at overvære nedgravning af urnen.

Ønsker moder/forældre at få oplysning om urnens placering, efter den er blevet nedgravet? JA NEJ

Hvidovre Hospital afholder udgiften for kremering og nedgravning af urnen i Bispebjerg Kirkegårds urnegrav for aborterede fostre.

 

2. Begravelse håndteres af moder/forældre

Moder/forældre skal henvende sig til en valgfri kirkegård, som de ønsker at få begravet det aborterede foster på. Personalet på kirkegårdskontoret kan hjælpe med at finde et gravsted. Kopi af nedgravningsattesten afleveres til kirkegårdskontoret, som også kan rådgive moder/forældre, hvis der er et ønske om at arrangere en begravelseshandling fra en kirke eller et kapel i forbindelse med begravelsen. Moder/forældre kan også vælge at kontakte en bedemand, som kan hjælpe med hele processen.

Moder/forældre afholder udgiften for begravelsen og kan i den forbindelse søge om begravelseshjælp hos Udbetaling Danmark, ved fremvisning af nedgravningsattesten.

 

3. Kremering og nedgravning af urnen håndteres af moder/forældre

Moder/forældre skal henvende sig til en valgfri kirkegård, som har et krematorium tilknyttet. Kopi af nedgravningsattesten med samtykke til kremering, afleveres til kirkegårdskontoret, så de kan planlægge kremeringen. Personalet på kirkegårdskontoret kan rådgive moder/forældre, hvis der er et ønske om at arrangere en bisættelse fra en kirke eller et kapel, før kremationen finder sted. Personalet på kirkegårdskontoret kan også hjælpe med at finde et gravsted og arrangere nedgravning af urnen. Moder/forældre kan i de fleste tilfælde deltage ved nedgravning af urnen, det afhænger af hvilken type gravsted de vælger. Moder/forældre kan også vælge at kontakte en bedemand, som kan hjælpe med hele processen.

Moder/forældre afholder udgiften for kremering, gravsted og nedgravning af urnen og kan i den forbindelse søge om begravelseshjælp hos Udbetaling Danmark, ved fremvisning af nedgravningsattesten.

 4. Bortskaffelse af det aborterede foster foretages af Hvidovre Hospital  

Det aborterede foster opbevares på hospitalets kapel i 1 måned, hvorefter det sendes til destruktion.

Hvidovre Hospital afholder udgiften for bortskaffelse af det aborterede foster.

Samtaler

Parret skal informeres om at de har ret til psykologsamtale, samt at det er egen læge der skal henvise. De kan få tilskud til 12 konsultationer. Parret skal også gøres opmærksom på at de kan henvende sig til Landsforeningen Forældre og Sorg

Ved feber, tiltagende blødning eller anden bekymring kan parret ringe direkte til akutklinikken de første 3 døgn efter udskrivelse. Herefter henvendelse via egen læge eller 1813. Såfremt der er prøvesvar og/eller obduktion vil parret blive kontaktet når der er svar på disse enten pr telefon eller ved indkaldelse til samtale. Sekretær Mette Jensen i svangreambulatoriet eller sekretær Bettina Hamza i 449 (ved tilfælde med påviste føtale misdannelser) styrer hvem der skal følge op på hvilke patienter (gyn, obs, føtalmedicinsk regi) og hvornår patienterne får en opfølgende tid. HUSK at informere patienterne om at der kan gå 3-4 måneder inden alle svar foreligger!

Tilbage til top

Klinikledelserne har ansvar for at vejledningen opfylder gældende lovgivning og faglig evidens, samt at vejledningen er formidlet og implementeret.

Det sundhedsfaglige personale der er involveret i patientforløbet er ansvarlige for at kende og anvende den gældende vejledning.

Tilbage til top

1. Abortloven: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=10127
2. Vejledning for kriterier for levende. Og dødfødsel. https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2005/9623
3. TIGRAB, landsdækkende guidelines og statistik vedrørende abortområdet: http://www.tigrab.dk/
4. www.misoprostol.org, guidelines for behandling med misoprostol til gynækologiske og obstetriske indikationer
5. Chai J, Tang OS, Hong QQ, Cheng LN, Ng E, Ho PC. A randomised trial to compare two dosing intervals of misoprostol following mifepristone administration in second trimester medical abortion. Hum Reprod 2009 Feb; 24(2): 320-4
6. Gemzell-Danielson K, Lalitkumar S. Second trimester medical abortion with mifepriston-misoprostol and Misoprostol alone: A review of methods and management. Reproductive Health Matters 2008; 16(31 suppl ): 162-172
7. Vargas, J, Diedrich, J. Second-Trimester induction of labour. Clinical Obstetrics and Gynecology 2009, 52(2): 188-197
8. Forældre & Sorg, Landsforeningen spædbarnsdød https://spaedbarnsdoed.dk

Tilbage til top

Aftale i forbindelse med aborteret foster (002).pdf

Tilbage til top