Inflammatorisk tarmsygdom (IBD)- fertilitet, graviditet og barsel - 11-06-2020

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde

Kodning
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

 

Målgrupper og anvendelsesområde

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top

Definitioner

Inflammatorisk tarmsygdom omhandler Crohns sygdom og Colitis ulcerosa

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Inflammatorisk tarmsygdom omhandler Crohns sygdom og Colitis ulcerosa

Indhold:

• Baggrund

• Crohns Disease

• Colitis Ulcerosa

• Fertilitet og conception

• Planlægning af graviditet

• Risikofaktorer

• Graviditet og medicinsk behandling

• Amning og medicinsk behandling

• Forløsning

• Postpartum smertelindring og tromboseprofylakse

• Opfølgning i graviditeten

Baggrund

Colitis Ulcerosa (UC) og Crohns Disease (CD) er autoimmune sygdomme, som typisk debuterer i den fertile alder (15-40 år)

Årsagen er ukendt, men patogenesen menes at være et overdrevet immunologisk respons på ukendte miljøfaktorer herunder tarmens mikrobiom.

Crohns Disease

CD er en segmentær, granulomatøs og transmural inflammatorisk tilstand, som kan afficere alle afsnit af mavetarmkanalen - fra mundhulen til anus. Hos 25 % optræder sygdommen kun som kolitis, ca. 50 % har både kolitis og tyndtarmsaffektion, og 25 % har udelukkende tyndtarmsaffektion. Den kan føre til udvikling af stenoser, fistler og abscesser, samt malabsorption (jern, B12). Incidensen er 10/100.000. Prævalensen er ca. 130/100.000

Colitis Ulcerosa

Colitis ulcerosa er en kontinuerlig inflammation, der afficerer mucosa i colon inkl. rektum. Colitis ulcerosa kan brede sig til proximale colon og hos 20-30 % hele colon (pancolitis). Blandt gravide med CU vil skønsmæssigt 15-20% senere i livet blive kolektomerede.  Incidensen er 23/100.000. Prævalensen er knap 300/100.000

Fertilitet og konception

Nedsat fertilitet ses hos kvinder med aktivitet i sygdommen og kan skyldes:

• Inflammation af salpinges og ovarier
• Dyspareuni pga. perianal sygdom
• Adhærencer i forbindelse med operative indgreb

Planlægning af graviditet

Pt. skal henvises til medicinsk gastroenterolog inden konception for at sikre optimal sygdomskontrol samt medicinsk behandling inden graviditet, da remission bedrer graviditetschancerne samt nedsætter risikoen for tilbagefald under graviditet.

Kvinder med CU har større sandsynlighed for tilbagefald under graviditet end gravide med CD.

Vigtigt at den valgte medicin er sikker og at medicineringen fortsætter under og efter graviditeten for at fastholde remissionen.

Risikofaktorer ved IBD og graviditet

Der er ingen øget risiko for misdannelser hos patienter med IBD.

Ved ro i sygdommen ses der ingen øget risiko for præterm fødsel eller IUGR.

Ved aktivitet i sygdommen findes øget risiko for  

• præterm fødsel (OR 2,64)

• IURG (OR 2,05)

   

Graviditet og medicinsk behandling

Vigtigt at pt. gastroenterolog er informeret om graviditeten og spørges til råd vedr. optimering af medicinsk behandling i gravidteten og ved amning.

De mest almindelige præparater påvirker hverken fertilitet eller graviditeten. Det drejer sig om sulfasalazin, 5-ASA præparater, prednisolon, budesonid, azathioprine/6-mercaptopurin alene alene i kombination med allopurinol.

• Infliximab og Adalimumab (Anti-TNFα biologiske lægemidler) seponeres oftest senest GA 30 uger såfremt der er ro i sygdommen pga. transplacental passage af medicinen. I særlige tilfælde kan behandlingen fortsættes. (se DSOG guideline om biologisk medicin, Link: http://www.dsog.dk/obstetrik/

• Metronidazol kan bruges efter 1. trimester.

• Methotrexate er kontraindiceret under graviditet og brug ved konceptionstidspunkt er indikation for ab. pro. Ved lav-dosis methotrexat bør abort indikation konfereres med Klinisk Farmakologisk afdeling, Bispebjerg hospital.

• Peristaltikhæmmende midler mod diarre skal undgås i graviditeten, specielt i 1. trimester.

Folinsyre anbefales som til andre gravide. Sulfasalazin interfererer med folinsyre metabolismen, hvorfor indtag af folinsyre er skærpet her.

Amning og medicinsk behandling

Metotrexate er kontraindiceret under amning.

Sulfasalazin og 5-ASA kan anvendes under amning, men kan medføre diarré hos den nyfødte.

Azathoprin, 6-mercatopurin, prednisolon samt biologiske lægemidler kan anvendes under amning. Alle stoffer udskilles i modermælk, men i så små mængder at en klinisk effekt er usandsynlig.

Forløsningsmetode

1. Gravide med CD: kan som udgangspunkt føde vaginalt dog anbefales sectio ved svær colon sygdom, tidligere svær perianal fistelsygdom, aktive fisler eller abcesser. Hos disse patienter bør der laves en individuel bedømmelse efter konference med gas.med om den mest hensigtsmæssige fødselsmåde.

2. Gravide med velbehandlet CU kan som udgangspunkt føde vaginalt. Der anbefales sectio med sværere aktiv colitis ulcerosa efter konference med gas med.

3. Kvinder med J pouch eller ileoanal anastomose bør vurderes individuelt og skal henvises til gas med. Beslutningen om fødselsmåde tages ud fra den gravides ønsker og tidligere graviditetsforløb.

   1. Der ikke er data der støtter at pouch funktionen forværres ved vaginal fødsel. Oftest anbefales dog sectio, idet selv mindre nedsættelse af sphincterfunktion kan medføre anal inkontinens.

4. Kvinder med kolostomi og ileostomi

   1. Vaginal forløsning, idet der ikke er øget risiko for komplikationer med stomien efterfølgende.

Postpartum smertelindring og tromboseprofylakse

Smertestillende medicin i form af Panodil og Ibumetin kan bruges som vanligt, dvs. Tabl Ibumetin 400 mg x 4 i 2 dage og derefter 200 – 400 mg pn max x 4, dog behandlingstid max 7 dage.

Overvej tromboseprofylakse i puerperiet ved behandlingskrævende inflammatorisk sydom og andre risikofaktorer for tromboemboli. Se link: http://www.dsth.dk/pdf/Rapporter_retningslinjer/03_GRAVID.pdf?e=2589360/7542775

Opfølgning i graviditeten

• Tid i obstetrisk ambulatorium i forbindelse med gennemscanning.

  • Ved ro i sygdommen/velbehandlet er det vigtigt at pt. genhenvises ved forværring af sygdomsaktivitet.

  • Vigtigt at pt fortsætter med sin medicin.

• Evt. henvisning til medicinsk gastroenterolog, hvis ikke pt. allerede bliver fulgt i gas. med. Regi.

• Informeres om øget risiko for præterm fødsel og IUGR ved sygdomsaktivitet.

• Der er øget risiko for B12 og jern mangel under graviditet hos visse IBD patienter (CU med pouch og CD som tidligere er blevet opereret pga af øget behov i forbindelse med graviditet).

• Fødeplan laves, herunder stillingtagen til forløsningsmåde.

• Tilvækst GA 32 ved CD eller CU med svær sygdomsaktivitet, herunder systemisk behandling med ex. biologiske lægemidler eller prednisolon.

Overlæge Gitte Pedersen, (telefon: 21713) Gastroenheden, Hvidovre Hospital, kan kontaktes ved yderligere information eller spørgsmål til graviditet, amning og IBD.

Tilbage til top

 Kodning

DO996A Crohns sygdom som komplicerer graviditet, fødsel eller barselsperiode

DO996B Ulcerøs colitis som komplicerer graviditet, fødsel eller barselsperiode

Ansvar og organisering

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

UpToDate

https://www.uptodate.com/index.html#!/contents/search?search=ibd%20and%20pregnancy&sp=&searchType=PLAIN_TEXT&source=USER_INPUT&searchControl=TOP_PULLDOWN&searchOffset=1&autoComplete&language=&max=0

DSOG Guideline

https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/58a5fdabd482e90918c4c76a/1487273393866/170215+Tarmsygdomme+under+grav+iditet++og+fødsel_2017_rev.pdf

DSOG guideline: Biologisk medicin og graviditet (2018)
 

Increasing incidence and Prevalence of the inflammatory Bowel Diseases with time. Based on systematic review. Molodecky NA et al. Gastroenterology 2012;142:46-54
 

Increase in incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in northern Denmark: A population-based study 1978-2002. Jacobsen BA et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006, 18:601-606

The Effect of Disease Activity on Birth Outcomes in a Nationwide Cohort of Women with Moderate to Severe Inflammatory Bowel Disease: Heidi Kammerlander et al: Inflamm Bowel Dis 2017;23:1011-1018

Tilbage til top

Bilag

Tilbage til top