Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top

 

Hyperemesis gravidarum (HG) defineres som en tilstand med svær kvalme og opkastning der debuterer tidligt i graviditeten, og som ledsages af dehydrering, elektrolytforstyrrelser og vægttab. Hyppigheden er 0,5-2 %.

Diagnoserne graviditetskvalme og/eller opkastninger (GK) og HG er udelukkelsesdiagnoser. Det er vigtigt at vurdere sværhedsgraden af patientens selvvurderede symptomer ved hjælp af PUQE-score (tabel 1) 

Tilbage til top

 

Forekomst
Kvalme forekommer i 70-85% og opkastning i ca. 50% af alle graviditeter (1). Den mere alvorlige tilstand hyperemesis gravidarum forekommer i 0,1-1% af graviditeter. Svære symptomer gør ofte indlæggelse nødvendig. Hyperemesis gravidarum ses hyppigst fra 8.-12. uge (6.-16. uge). Tilstanden er ofte invaliderende, men giver sjældent varige mén for mater eller foster.

Ætiologi
Ukendt. Tilstanden er relateret til højt s-hCG (flerfoldsgraviditet, mola hydatidosa).

Kliniske fund

• Kvalme og opkastning
• Vægttab og dehydratio.
• Elektrolytforstyrrelser (hyponatriæmi, hypokaliæmi).
• Syre-baseforstyrrelser (metabolisk alkalose).
• Ketose/ketonuri. Leverpåvirkning.
• Påvirkning af thyroideatal (lav TSH, høj T4).
• I sjældne tilfælde neurologiske symptomer, som kan skyldes væske- eller thiamin-mangel (Wernickes encephalopati).
   

Hyperemesis er en eksklusionsdiagnose, hvor urinvejsinfektion og gastrointestinale eller endokrinologiske årsager skal udelukkes først.

Undersøgelser

• • BT og puls, hydreringsgrad (slimhinder, hudturgor), vægt (kontrol x 2 ugentligt).
  • S-elektrolytter og hæmatokrit. Ved svære symptomer desuden levertal, koagulationstal og thyroideatal. Ved thyreotoxicose (TSH under normalområde og T4/T3 over normalområde) tages THS receptor antistoffer.
  • Ved svære symptomer desuden levertal. Evt koagulationstal og thyroideatal.
  • UL mhp. flerfoldsgraviditet eller Mola.
  • Urinstix mhp. urinvejsinfektion.
  • Neurologiske observationer: konfusion, ataxi, dobbeltsyn og abnorme øjenbevægelser.
  • Væskeskema kan overvejes anvendt i svære tilfælde, men det fastholder patienten i væskeproblematikken. Evt. døgndiurese.
  • Der udfyldes ernæringsskema og patienten ernæringsscreenes efter gældende VIP. Screeningsredskab findes i SP
  • Differentialdiagnose ved sent indsættende kvalme (efter 20 uger): Præeklampsi, HELLP-syndrome (Hemolysis, Elevated Liver Function Tests, Low Platelets), og fedtlever.

Behandling

Medicinsk behandling kan foregå ambulant eller under indlæggelse. Behandlingen er ikke kurativ men lindrende. Selv uden medicinsk behandling, oplever mange patienter en bedring alene ved miljøskift fra hjem til hospital. Derfor kan det være indiceret blot at indlægge patienten til let sengeleje. Hyppige små måltider, ikke-syrlige drikkevarer efter evne, evt. diætist.

Efter der er optaget AOP af læge, fortsætter kontrol og behandlingen af sygeplejerskegruppen (se næste fane "Fremgangsmåde - sygeplejersker". Ved afvigende blodprøver, samt behov for recepter konfereres læge. Hvis TSH og levertal er inden for normalområdet tages næste gang kun Na⁺, K⁺ og Kreatinin samt Hb.

Behandlingen af hyperemesis gravidarum følger Flowchart over behandling af Hyperemesis Gravidarum.pdf og Flowchart over re-hydrerings- og elektrolytkorrigerende behandling.pdf

Ved lette tilfælde Typisk ambulant
Pyridoxin (B6-vitamin)	20-25 mg x 3 dagligt   Max. Dosis pr. døgn = 100 mg	Pyridoxin (Vitamin B6) kan købes på de fleste apoteker samt Matas. Det er dog meget forskelligt, hvilke doseringer samt hvilke handelsnavne Pyridoxin forhandles under.   Oftest kan tabletterne kun købes i 50 mg uden delekærv eller 11 mg. Man må forhøre sig lokalt og vælge den dosering, som kommer tættest på det anbefalede (f.eks. tbl. 11 mg 2-3 stk. x 3 dgl. eller tbl. 50 mg 1 stk. x 2 dgl.).
Antihistamin f.eks. tbl. Promethazin	25 mg x 3 dagligt (1,5,11)	Effekt ses efter få dage
Laksantia		Præperatvalg vurderes ift. patientens historik
Ved svære tilfælde Typisk indlæggelse
IV-væske	Flowchart over re-hydrerings- og elektrolytkorrigerende behandling.pdf	Glucose bør undgås pga. risiko for forværring af encephalopati ved thiaminmangel.
Thiamin (B1 vitamin)	½ tbl = 150 mg dgl el. 50 mg x 3 dgl	Bør gives ved opkastning > 3 uger som profylakse, indtil patienten er symptomfri. Evt. initialt 100 mg IV (11,12) Ved symptomer på Wernickes Encephalopati højere doser i samarbejde med medicinsk/neurologisk afd.
Ondansetron	8 mg x 2-3 dgl (ved leverinsufficiens max 8 mg/døgn) (4)
Steroid-behandling (6,7,11)	Ved manglende effekt af rehydrering, vitamintilskud eller antiemetika og specielt ved leverpåvirkning (ALAT-stigning), initeres Prednisolon-regime. Se regime nedenfor   Ved hurtig bedret almentilstand kan aftrapning med 10 mg hver 3. dag forsøges. Ovennævnte nedtrapning er ikke associeret med bivirkninger for den gravide eller fosteret	Ved manglende effekt af rehydrering, vitamintilskud eller antiemetika og specielt ved leverpåvirkning (ALAT-stigning), kan behandles med Prednisolon.

 

Prednisolon-regime Dag 1 Hydrokortisol 100 mg iv Dag 2 Prednisolon 40 mg Dag 3-5 Prednisolon 20 mg Dag 6-8 Prednisolon 10 mg 2. uge Prednisolon 5 mg Dette regime kan gentages op til 3 gange over 6 uger

 

Alternativ medicinsk behandling:

Primperan (metoclopramid) bør gives med forsigtighed pga. risiko for ret svære ekstrapyramidale bivirkninger i form af akut dystoni (10), specielt hos yngre. Endvidere er beskrevet tardive dyskinesier og malignt neuroleptikasyndrom ved længere tids behandling (9,10).

Såfremt pt ikke responderer på Ondansetron, kan primperan forsøges po eller iv. Er der behov for dette op imod termin, skal man være opmærksom på tilbagetrækningssymptomer hos barnet, dette kan ses som midlertidige og består i agitation, hyper- og hypotoni samt ekstrapyramidale effekter, observation på fødegangen kan være nødvendigt, konf. med børneafdelingen (13).

Mirtazapin 15-30 mg nocte, kendt antiemetisk og appetitstimulerende effekt, off-label.

Bivirkninger: sedation, hovedpine, mundtørhed

Sikkerhed: Der er data for omkring 2.200 levende fødte børn eksponeret i 1. trimester uden tegn på øget risiko for medfødte misdannelser. Irritative seponeringssymptomer er set hos nyfødte.

 

Tilbage til top

 

Ved første indlæggelse

• Patienten bydes velkommen til afsnittet, og vises til rette på stuen/venteområde, og der udleveres patient information ”Velkommen til gynækologisk sengeafsnit” og ”Kvalme og opkastninger – hos tidligt gravide”.
• Vises afdelingens faciliteter – dagligstue, sygepleje kontor, patientkøkken.
• Tolk rekvireres ved behov.
• Introduktion til klokkesystem.
• Orienteres om sengens funktioner.
• Introduktion til kostsystemet.
• Gives ID-armbånd på.
• Evt. udleveret tøj.
• Indledende notat i journal læses, og ordinationer iværksættes (eksempelvis blodprøvetagning, medicinadministration, pvk- anlæggelse og iv- væskebehandling).
• Udfører ordinationerne, og dokumentere dette i SP
• Opfølgning på blodprøver og evt. blodprøvetagning hvis dette ikke er gjort i afsnit 130. Blodprøver ses af læge hvis de er udenfor normal området.
• Anlæggelse af PVK og  IV-væske på indikation jf. Flowchart over re-hydrerings- og elektrolytkorrigerende behandling.pdf
• Vejer patienten.
• Introducerer patienten til væskeskema, herunder registrering af opkast, vandladning og afføring. Det kan ligeledes være en hjælp at notere eventuelle udløsende faktorer for kvalme/ opkastning. 
• Vurderer patientens symptomer ved hjælp af PUQE- score.
• Dokumentere i SP herudover indledende sygeplejevurdering (ISV).

 

Ved gentagne indlæggelser

• Patienten vises tilrette på stuen, og plejepersonalet sikrer sig, at patienten er bekendt med klokkesystem, kostsystem og afdelingens faciliteter. 
• Gives ID- armbånd på.
• Evt. udlevere  tøj.
• Gøres opmærksom på madbestilling.
• Vurderer patientens symptomer ved hjælp af PUQE- score.
• Anlæggelse af PVK, og evt. blodprøvetagning hvis dette ikke er gjort i afsnit 130.
• Opfølgning på blodprøver. Blodprøver ses af læge hvis de er udenfor normal området.
• Der gives IV-væske jf. Flowchart over re-hydrerings- og elektrolytkorrigerende behandling.pdf
• Patient vejes.

• Evaluerer hvordan det er gået der hjemme, og lægger en plan for udskrivelse.

• Dokumentere i SP.

        

Yderligere sygeplejeinterventioner til hyperemesis gravidarum

Væske og kost

• Væskeskemaet gennemgås med patienten. De udløsende faktorer til kvalme/opkastninger evalureres. Delmål for væskeindtag er 1000 ml pr. os pr. døgn.

• Patienten informeres om muligheden for kolde drikkevarer fra afdelingens køleskabe, eksempelvis saft, vand, protein-drik samt håndhygiejne ved afhentning af drikkevarer.

• Ved svære tilfælde af hyperemesis gravidarum udføres diuresemåling. Døgndiuresen skal være mere end 700 ml.

• Patienten opfordres til små hyppige måltider efter lyst og behag. Eksempelvis kiks, frugt og nødder. Patienten opfordres til at have fødevarer (efter eget valg) tilgængelige under indlæggelsen, hvis der er behov for køl kan patient køleskabet anvendes.

• Patienten rådes til at hvile før måltidet.

• Patienten opfordres til at sidde oppe og spise, og helst ved et bord. Opfordres til at spise i dagligstuen eller på gangen.

• Patienten opfordres til at spise i et udluftet lokale.

• Patienten tilbydes vitamintilskud samt folsyre, det kan overvejes at udlevere dosis æske til patienten med det faste medicin.

• Plejepersonalet og lægen kan i svære tilfælde overveje at tilbyde kontakt til hospitalets diætist, samt paraenteral ernæring.

• Vægtkontrol x 2 ugentligt, hvis patienten er indlagt i længere perioder. Ellers gøres dette ved hver indlæggelse.

Mave- tarm funktion

• Forbygge obstipation. Evt. overveje ordination af laksantia

• Dokumentere i SP, når patienten har haft afføring.

   

Psykisk og social omsorg

• Patientens livssituation kan have betydning for oplevelsen af kvalme. Betydningsfulde faktorer kan eksempelvis være familie forhold og arbejdssituation. Plejepersonalet kan hjælpe patienten til at reflektere over sammenhæng mellem livssituation og kvalme/opkast med henblik på at styrke patientens muligheder for at minimere psykiske sociale faktorer, der kan forstærke oplevelsen af kvalme.

• Plejepersonalet hjælper patienten til at fokusere positivt og glæde sig over graviditeten.

• Patienten informeres om at søge adspredelse fra kvalme/opkast ved eksempelvis musik, tv, læse bøger/blade, sove, gå ture i frisk luft.

Akupressur og akupressurarmbånd

• Akupressur kan virke lindrende på graviditetskvalme.

• Akupressur kan udføres af patienten selv.

• Akupressur kan udføres med et akupressur-armbånd (købes af patienten selv), som kan anvendes hele dagen. Virkningen kan øges ved tryk på akupressurknappen, når kvalmen er værst.

Farmakologisk behandling

Se forrige fane "Fremgangsmåde - alle (særligt for læger). 

 

Dokumentation i SP

Se guide til hvad der som minimum skal d

okumenteres under indlæggelse og udskrivelse

HyperemesisSP.pdf

Tilbage til top

              

Ved udskrivelsen

Under første indlæggelse skal patienten informeres om muligheden for ambulant/ kort indlæggelse. Det er en mulighed for denne patientgruppe at planlægge en ny indlæggelsesdag i samarbejde med plejepersonalet.  Den nye indlæggelse ligger mellem 5-7 dage efter udskrivelsen, som noteres under "præindlæggelse" i SP.  Ved efterfølgende indlæggelser skal plejepersonalet og patienten løbende vurdere behovet for ny aftale, eller om patienten i stedet selv skal ringe ved behov for indlæggelse. Sygeplejerske laver udskrivelsesresume mellem hvert besøg.

Der kan i perioden mellem indlæggelserne laves aftaler med patienten, eksempelvis at patienten skal notere sig medicinens virkning, kvalme/ opkastninger og evt. udløsende faktor eller afprøve andre råd der er givet til patienten – dette skal være med til at justere behandlingen.

Plejepersonalet skal vejlede patienten i at stile mod et væskeindtag på 2000 ml dagligt, observere urinen samt infomere om, at urinen skal være klar og der skal være flere daglige vandladninger.

I SP dokumenteres evt. næste aftale, og hvilke aftaler der er lavet med patienten.

Når patienten vurderes klar til udskrivelse, tages patienten op til stuegang, hvor stuegangsgående læge lægger plan for uskrivelse. Når patienten har haft 2 på hinanden følgende blodprøver inden for normalområdet kan patienten med fordel udskrives til egen læge. Læge er ansvarlig for epikrise samt ajourføring af FMK.

 

Tilbage til top

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

Sandbjerg guidelines ved Hans-Jacob Andersen, Anni Holmskov, Lisbeth Jønsson, Anne Meelsen, Danny Svane. Januar 2000.

1. Jewell D, Young G: Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Library, Document 1998.
2. Fischer-Rasmussen W., Kjær SK, Dahl C, Asping U: Ginger treatment of hyperemesis gravidarum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990; 38: 19-24
3. Vutyavanich T,Wontrangan S, Ruangsri R: Pyridoxine for nausae and vomiting of pregnancy: a randomized, double-blind placebo-controlled study. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 881-4.
4. Sullivan CA et al: A pilot study of intravenous ondansetron for hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1565-8.
5. Seto A, Einaeson T, Koren G: Pregnancy outcome following first trimester exposure to antihistamines: metaanalysis. American Journal of Perinatology 1997; 14: 119-124
6. Safari HR, Fasset MJ, Souter IC, Alsulyman OM and Goodwin TM: The efficacy of methylprednisolone in the treatment of hyperemesis gravidarum: A randomized, double-blind controlled study. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 921-4
7. Zhao R.J.: 39 cases of morningsickness treated with acupuncture. J Tridat Chin Med 1987; Mar; 7(1): 25-6 (no abstracts)
8. Bannerman. RH. Acupuncture: The WHO view. World Health 1979; dec 24-9
9. Wessel S: Metoclopramide and hyperemesis gravidarum: a comparative evaluation in four cases. Sem Hop, 1968; 44: 935-8.
10. Kaae BE, Christophersen B, Jensen HH: Metoclopramid og ekstrapyramidale bivirkninger. Månedsskr Prakt Lægegern, januar 2000; 78: 63-67
11. Goodwin TM: Hyperemesis Gravidarum. Obstet Gynecol Clin North Am 2008 Sep: 35(3): 410-17, viii
12. Bottomley C, Bourne T: Management strategies for hyperemesis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009 Aug;23(4):549-64
13. Hjemmeside: FDA Drug Safety Communication: Antipsychotic drug labels updated on use during pregnancy and risk of abnormal muscle movements and withdrawal symptoms in newborns. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-antipsychotic-drug-labels-updated-use-during-pregnancy-and-risk#ds  

     

14. Power ML, Milligan LA, Schulkin J. Managing nausea and vomiting of pregnancy: a survey of obstetrician-gynecologists. Reprod Med. 2007 Oct;52(10):922-8.
     

Tilbage til top

 

Tilbage til top