- Kontraception
- Post-coital kontraception (kobberspiral)
- Levonorgestrel IUD udover kontraception (Mirena, Levosert): behandling af menoragi, AUB (åbnorm uterin blødning), endometriose, adenomyose, endometriehyperplasi uden atypi. Derudover som lokal gestagenbehandling ved østrogen substitution, også hos postmenopausale kvinder. Se instruks postmenopausal blødning (PMB)
- Anæmiserende meno-metroragi, dvs. patient med hæmoglobin < 5,0.
- Svær endometriose/adenomyose.
- Hyperplasi: så længe der er indikation for behandling med hormonspiral, skal behandlingen ydes af hospitalet.
- I forbindelse med TCRE (endometrieresektion), hvis patient er 45 år eller under, hvis indgrebet skal være succesfuldt (desuden er der behov for prævention).
- Alternativ til sterilisation til svært overvægtige eller patienter med svær comorbiditet.
- Prævention til familieambulatoriets patienter eller ligestillede.
- Angives i Pearl index: Antal graviditeter per 100 kvinder under første års anvendelse af spiraler:
- Kobberspiral: 0.6-0.8 (kumuleret over 5 år: 1.4-5.9)
- Hormonspiral: 0.2 (kumuleret over 5 år: 0.5-1.1)
- Graviditet
- Aktuel eller recidiverende underlivsinfektion (inkl. vaginale infektioner og cervicitis)
- PID/infektion inden for de seneste 3 måneder
- Tilstande som er forbundet med øget infektionsrisiko
- Gestagenafhængige tumorer (bl.a. brystkræft)
- Uterin (eller cervikal malignitet)
- Fibromer i uterinkaviteten eller anden anatomisk variation, der kan vanskeliggøre korrekt placering i uterus
- Polypper i uterus
- Akut leversygdom (hormonspiral)
- Uafklaret vaginalblødning
- kugletang på portio føles som et niv, træk langsomt i tangen, ellers er der risiko for vasovagalt anfald.
- sondering: bed pt. om at presse og evt. hoste, samtidig med at orificium internum passeres.
- oplægning af spiralen: samme smerte som sonden, men efterfølgende kan der være dysmenoré/veagtige smerter i minutter til timer (giv NSAID). Regelmæssig Ipren/smertestillende tilrådes de første par dage efter oplæggelsen, specielt hos nulli parae.
- Type spiral – gerne navn hormon (Mirena, levosert, Jaydess eller Kyleena), kobber ( Flexi-T, Nova-T) og/eller om det er en tre- eller femårig spiral?
- Tidspunkt for oplægning
- Efterflg. beh.: seponering af IUD, beholde grav., PUL-regi, evac, laparoskopi?
- Ved eug bør det anmeldes som bivirkning til produktet, pt skal informeres om indberetningen, som gøres af Charlotte Wilken, der skal have spiral type + CPR nr.
Infektion: relativ risiko øgning på 1.6-2.6 for PID, men undersøgelserne er behæftede med metodologiske problemer. Hormonspiral (Mirena) har beskyttende effekt med en signifikant lavere relativ risiko på 0.3-0.9, også hos nulligravidae <25 år.
Ved lettere tilfælde af endometritis hos en patient med upåvirket almen tilstand kan man overveje at lade IUD sidde under antibiotikadække med evt. efterfølgende kontrol af patienten.
Udstødning: ca. 3-5 per 100 kvindeår, de fleste sker indenfor de første 3 mdr. og 2/3 indenfor det første år.
Vasovagal reaktion/svimmelhed/synkope: kan opstå i forbindelse med oplægning eller kompliceret udtagning
Blødning og smerter: kan opstå i forbindelse med oplægning eller (kompliceret) udtagning
NB: Spiralfjernelse bør sædvanligvis ikke foretages efter 9.-10. cyklusdag hos kvinder med regelmæssigt samliv og uden graviditetsønske pga. risiko for graviditet også selvom der efter IUD-fjernelse anvendes kondom. Ved tvingende indikation, bør "fortrydelsespille" overvejes.
Kobberspiralen egner sig ikke til kvinder med dysmenoré, kraftige og/eller langvarige menstruationer.
- Pletblødninger ses hyppigt i de første uger til måneder efter oplægning af gestagenspiral
- >10%: underlivssmerter. Hormonspiral: acne, oligo-/amenoré, underlivssmerter, ovariecyster
- 1-10%: lændesmerter, øget udflåd grundet vaginitis. Hormonspiral: vægtøgning, kvalme, brystspænding og depression
|
| Hovedsiden | Vejledninger | Klik for nyeste version på VIP den viste er hentet 19-11-2024 |
|---|
Spiral, IUD - intra uterine device - 04-01-2022
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.
Definitioner
Fremgangsmåde
På afdelingen anvendes kobberspiraler (Flexi-T 300, den mindste; Flexi-T +300;
Flexi-T +380; Nova-T 380) og hormonspiraler (indeholder levonorgestrel; Mirena, levosert, Kyleena og Jaydess).
Liggetid:
kobberspiraler: 5 år
Hormonspiraler:Levosert: 6 år. Mirena, Kyleena: 5 år. Jaydess: 3 år
Hvis indikationen er AUB kan Levosert skiftes efter 3 år.
Indikation:
Behandling med hormonspiral og betaling af denne:
Patienter kan få udleveret 1. spiral, hvis det vurderes at der er behov for hormonspiral til at behandle patienters symptomer. Efter udlevering af 1.spiral betyder det, at spiralskift efter 5 år foregår i primærsektor – almen praksis eller speciallægepraksis, eller såfremt pt skal have oplagt spiral i bedøvelse, henvisning til Hvidovre, og medbringer selv spiral.
Følgende symptomer og tilstande kan behandles i hospitalsregi:
Generelt skal patienter med c. mammae (Tamoxifen-behandling), HNPPC eller hyperplasi med atypi ikke tilbydes Mirena spiral ved hyperplasi, men skal tilbydes hysterektomi. Dog kan der være tale om comorbiditet, som ikke gør, at operation ikke er mulig, hvorfor der i samråd med patienten kan aftales behandling med hormonspiral og løbende kontrol af endometriet.
Patienter der skal have lagt spiral som prævention eller ved ikke-anæmiserende blødningsforstyrrelser, kan selv medbringe spiralen. Den kan udskrives ved egen læge eller ved praktiserende gynækolog, hvis patient skal have tilskud (dette er dog ganske lille, max 100kr), eller læger på afdelingen kan skrive recept (uden tilskud). Spiralen kan den lægges op i vores regi. Det kan ske i forbindelse med aborter, ambulatorie besøg, og hvis patienter ønsker spiralen anlagt i bedøvelse.
Sikkerhed:
Traditionelt har hormon spiral været brugt til kvinder, der har født, eller som har været gravide og lever i stabile parforhold. Over de senere år er andelen af spiralbrugere, der er nulligravidae/nulliparae dog øget og undersøgelser viser høj tilfredshed blandt disse kvinder. Tillige er det vist, at oplæggelsen af hormonspiral hos langt største delen af nulligravidae/nulliparae er ukompliceret.
Forsigtighed:
IUD beskytter ikke mod seksuelt overførte sygdomme, fx klamydia, hvorfor det anbefales at der ved behov suppleres med barrieremetode, fx kondom. Flexi-T 300 (28x23mm) er den mindste IUD og er derfor velegnet til nulliparae som ikke har væsentlig dysmenoré eller kraftige menstruationer. Alternativt kan Jaydess (28x30mm) eller Kyleena (28x33mm) bruges som størrelsesmæssigt er mindre end Mirena (32x32mm)og Levosert (32x31mm).
Virkningsmekanisme:
Kobberspiralen fremkalder en fremmedlegemereaktion i endometriet med øget vaskulær permeabilitet, ødem og stromainfiltration med leukocytter, mononucleære celler og makrofager. Biokemisk ses en øget produktion af immunoglobuliner, prostaglandiner og øget aktivitet i det fibrinolytiske system. Disse ændringer har en toksisk effekt på spermatozoer, oocytter og blastocysten, hvorved fertilisering, udvikling af blastocysten og nidationen hæmmes. Der kan opsamles færre bevægelige, normale spermatozoer og færre normale oocytter/blastocyster fra tubae, peritonealhule og uterinkavitet hos spiralbærende kvinder sammenholdt med kvinder uden spiral. Menstruationen forlænges 1-3 dage og blodtabet øges 50-75%.
Hormonspiralen fremkalder samme fremmedlegemereaktion. Derudover hæmmer den endometrieproliferationen og fremkalder en decidualreaktion. Blodtabet ved menstruation reduceres 30-100% (15-20% bliver amenorrhoiske, trods normal hormoncyklus).
Kontraindikationer:
Oplægning og kontrol:
Der findes detaljerede vejledninger for oplægning af de enkelte spiraler, som bør følges nøje. Et eksempel på oplægningsteknik kan findes i distributørens produktresumé og ligger som regel med i pakningen. Spiralen kan i princippet oplægges på alle tidspunkter i cyklus. For at sikre mod eventuel tidlig graviditet, som ikke kan detekteres med graviditetstest, anbefales det, at spiralen oplægges indenfor 10 dage efter 1. menstruationsdag. Orificium er også nemmest at passere sidst i menstruationsfasen og midtcyklisk. Sidst men ikke mindst mindskes varigheden af de pletblødninger, der typisk forekommer i starten efter oplægning af IUD når spiralen oplægges i et tyndt endometrium.
Oplægning i puerperiet, når uterus er smertefri og velkontraheret i 6.-8. uge, men er forbundet med noget større risiko for perforation. Oplægning umiddelbart efter placentas fødsel kan også foretages, men der er en 2-5 gange større udstødningsrisiko.
Oplægning i tilslutning til ab. pro. giver ikke øget risiko for komplikationer.
Ved postcoital kontraception kan kobberspiral oplægges op til 7 dage efter coitus og er mindst lige så sikker som "fortrydelsespiller".
Husk klamydiapodning hos unge/risikogrupper og tænk på graviditetsmulighed, især hos kvinder med uregelmæssig cyklus (ved oligo- og amenoré: mål urin-hCG og giv evt. gestagen i 10 dage for at afstøde endometriet før IUD-oplægning). Det kan spare kvinden for en efterfølgende langvarig blødningsperiode/pletblødninger).
Ved planlagt IUD-oplægning kan man med fordel give NSAID aftenen før og under alle omstændigheder i forbindelse med oplægningen, især hvis der er anamnese med dysmenoré.
Man kan evt. supplere med paracervikal blokade med citanest særligt hos nulligravidae/nulliparae, hvor spiralanlæggelse kan være forbundet med flere smerter end hos kvinder, der har født.
Umiddelbart efter oplægning kan kontrol UL foretages mhp korrekt placering.
Der anbefales kontrol ved e.l. 4-8 uger efter oplægning, for at sikre at spiralen ikke er afstødt under menstruation.
Kvinden skal informeres om at henvende sig til e.l. ved ændringer i blødningsmønsteret.
Ved anvendelse af hormonspiral bør årsagen til evt. blødningsforstyrrelser undersøges inden oplægning af spiral (UL, vabrasio, hysteroskopi).
TIPS: der er 3 ting, der er smertefulde eller ubehagelige ved oplægning af IUD:
Komplikationer:
Perforation: er registreret 1-5 gange per 1000 oplægninger. Risikoen er størst ved puerperal oplægning og manglende rutine. Stærke smerter ved oplægningen eller vedvarende smerter i mere end 1-2 døgn bør foranledige undersøgelse, primært UL mhp. placering. Endvidere bør infektion udelukkes.
Graviditet: diagnosen stilles med urin-hCG og UL. Risikoen for ekstrauterin graviditet hos IUD brugere er mindre end for ikke IUD brugere. Ved konstateret graviditet med spiral, er graviditeten lokaliseret ekstrauterint i 15-50% af tilfældene. Ved intrauterin graviditet bør spiralen fjernes, medmindre spiralen ligger over graviditeten og kvinden ønsker at bevare graviditeten. Under alle omstændigheder skal kvinden informeres om øget risiko for 2. trimester spontan abort, septisk abort og risiko for præterm fødsel, hvis spiralen ikke fjernes.
Bliver spiralbæreren gravid:
skal følgende indrapporteres:
Bivirkninger:
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Mechanism of action, safety and efficacy of intrauterine devices.WHO Technical Report Series 753, 1987.
Intrauterine release of levonorgestrel. A contraceptive and therapeutical system. Kerstin Andersen. Disputats 1993.
Uønsket graviditet ved spiralfjernelse. D. Nielsen et al. Ugeskr Læg 1990; 3172-73.
Lægemiddel kataloget 1995; 198-201
Cochrane review vedr.
Antibiotik før applicering
Frameless versus classical intrauterine device for contraception
Hormon spiral vs alm.spiral
"Akut" kontraception
Immediate post-partum insertion of intrauterine devices
Immediate postabortal insertion of intrauterine devices
Akkrediteringsstandarder
Bilag