Abstinens-/substitutionsbehandling af gravide med opioid forbrug

Målgrupper og anvendelsesområde

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top

Definitioner

Behandling af rusmiddelafhængighed er en kommunal opgave, men ved graviditet overtager Familieambulatoriet/Obstetrisk afdeling ansvaret for koordinationen af den tværfaglige og tværsektorielle svangreomsorg og sundhedsfaglige behandling.

Ambulant behandling af gravide, herunder substitutionsbehandling, dosisjustering, udskrivelse af recepter, støttende og abstinent-fastholdende tiltag foregår stadig i kommunalt regi, Center for Rusmiddelbehandling, København, Familieorienteret Rusmiddelbehandling Enghavevej, som løbende kommunikerer med Familieambulatoriet om den konkrete behandling. Familieambulatoriet/Obstetrisk afdeling kan ved behov kontakte Enghavevej (Tlf. 33178510, Kontaktpersoner: Lene Caspersen (Klinisk Overlæge, tlf. 21569202))

I særlige tilfælde kan der være behov for indlæggelse (obstetrisk afd. eller døgnbehandlingstilbud) med henblik på akut opstart af substitutionsbehandling samt behandling af abstinenser.

Substitutionsbehandling og abstinensbehandling skal derfor i akutte situationer kunne opstartes i obstetrisk regi. Denne VIP er til dette brug.

For øvrige oplysninger henvises til instruksen Opioider og graviditet

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Formål:

Formålet med substitutionsbehandlingen er at undgå et aktivt opioid-misbrug hos den gravide med dertil hørende risikoadfærd, samt undgå abstinenser, som kan være fosterskadelige (asfyksi/præterm fødsel/abruptio).

Fremgangsmåde

Hvis den gravide allerede er i substitutionsbehandling, fortsættes med dette præparat, dog undtaget Suboxone®

Ved opstart med substitutionsbehandling er Buprenorfin førstevalgspræparat pga. lavere risiko for overdosering med CNS og respiratorisk påvirkning til følge. Dog skal den gravide ved opstart have abstinenser / være min. 8 timer siden sidste heroin forbrug. Dette skyldes, at Buprenorfin er en partiel agonist (se nedenfor).

Hvis kvinden ikke har abstinenser, opstartes Metadon substitutionsbehandling, idet der skal være skærpet observation for sent indsættende CNS og respiratoriske bivirkninger pga. den lange halveringstid.

Buprenorfin (Subutex® eller Temgesic®):

Buprenorfin er førstevalgs substitutionspræparat til gravide opioidafhængige, og er en partiel µ-opioid receptor-agonist, som virker antagonistisk over for de rene agonister grundet en høj affinitet til µ-opioidreceptoren. Således blokeres for effekt af andet opioid, som derfor ikke kan medføre eufori eller yderligere analgetisk effekt. Buprenorfin har en ceiling-effekt, dvs. max effekt ved 32 mg dagligt – og dermed begrænsning for respirationsdeprimerende effekt. Buprenorfins halveringstid hos ikke-gravide og gravide i 2. trimester er 20-36 timer og falder i 3. trimester til 8-10 timer pga. øget blodvolumen og væskeophobning.

Opstart med substitutionsbehandling med Buprenorfin (se Tabel 1):

Brug aldrig præparater med Naloxone (Suboxone®=Buprenofin med Naloxone).

Dag 1:
- Rp resoriblet 4 mg sublingualt – gives først når kvinden har begyndende abstinenser, dvs. 8 t efter sidste heroin-indtag eller 1-2 døgn efter sidste metadon-indtag. Ellers udvikles der abstinenser pga. Buprenorfins partielle agonist-virkning
- Abstinensscoring hver 2. time med COWS (Clinical Opiate Withdrawal Scale) (Bilag 1). Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS).docx
- Ved abstinensscoring >9 gives
  - Resoriblet 2 mg Buprenorfin pn
  - Normal mætningsdosis er ca. 16 mg
- CTG: Må ikke forsinke behandlingen ved abstinenser. Ex. CTG dagligt (helst før en buprenorfin dosis)
Følgende dage:
- Gårdsdagens totaldosis er sv.t. ny basis-dosis
- Abstinens-scoring (COWS) hver 2. time
- Ved abstinensscoring >9:
  - Rp Resoriblet Buprenorfin 2 mg p.n.
- Vedligeholdelsesdosis er nået, når der ikke længere er behov for p.n.-doser – almindeligvis ved døgndosis 8-24 mg.
- Efter sidste dosisøgning skal den gravide forblive i tæt observation i nogle dage for at sikre fortsat effekt. Der er kun lille risiko for respirationsdepression
Husk obstipationsprofylakse med osmotisk virkende laksantia (ex. Magnesia) eller peristaltikfremmende laksantia (ex. Laxoberal)

Behandling af abstinenser ved fast Buprenorfin behandling:

Metaboliseringen af Opioider øges i løbet af graviditeten (halveringstiden falder) især i tredje trimester. Dette kan imødekommes ved:
- Doseringen splittes op i 2-3 doser dagligt
- Evt. øgning af dosis (2 mg pn. jf. ovenstående), indtil abstinenssymptomerne forsvinder
- Behandlingen skal være stabil med lige store enkeltdoser og tidsintervaller fordelt på døgnet – alternativt 2/3 morgen + 1/3 aften.

Interaktioner med Buprenorfin:

Behandling med anden opioid-agonist vil ikke have effekt
Benzodiazepiner og alkohol øger kun i mindre grad den sedative/respirationsdepressive effekt (se pro.medicin.dk)

Post partum reduktion af opioid substitutionsdosis

Halveringstiden øges til normalt niveau umiddelbart efter fødslen.
Opioid substitutionsdosis bør derfor reduceres til 1.-2. trimester dosis umiddelbart efter fødslen. Ellers med ca. 30% af døgndosis
Effekt ses først efter 2-3 dage – dvs. at den nybagte mor kan være mere sløv indtil effekt.

Metadon

Metadon er en fuld µ-opioid-agonist og anvendes til gravide, som har misbrug og afhængighed af andre opioider og som ikke aktuelt har abstinenser. Dosis af metadon er individuel, men de fleste vil være velbehandlede på doser mellem 60-120 mg daglig – enkelte har dog behov for højere doser.

Når en metadonbehandling iværksættes, har man normalt ikke kendskab til den afhængiges tolerans over for opioider, og behandlingen bør derfor altid indledes med lavest mulig dosering som ikke giver abstinenser. Metadons halveringstid er ca. 1-2 døgn hos ikke-gravide og hos gravide i 2. trimester, men falder til 8-10 timer i 3. trimester. Metadon akkumuleres i plasma under optrapningen, med opnåelse af steady state efter 4-5 halveringstider. Dvs. ved for hurtig optitrering kommer den fulde effekt (inkl. bivirkninger) først efter nogle dage.

Opstart af substitutionsbehandling med Metadon (se Tabel 1):

Dag 1:
- Rp. Tbl./mixt. Metadon 20 mg
- Effekt indenfor ½-1 time og maksimal effekt i løbet af 2-4 timer. Vær opmærksom på evt. opioid påvirkethed (sløvhed/bevidsthedspåvirkning)
- Abstinensscoring hver tredje time med COWS (Clinical Opiate Withdrawal Scale) (Bilag 1). Evt. kan der abstinensscores hyppigere ved abstinenser.
- Ved abstinensscoring >9:
  - Rp. Tbl./mixt. Metadon 5 mg p.n.
  - Der er ingen absolut max. døgndosis, men oftest op til 30 mg det første døgn
- EKG bør laves før opstart, efter 1-2 uger og ved ≥50% øgning af basis-dosis:
  - Metadon kan medføre kardielle overledningsforstyrrelser (QTc forlængelse). Særligt obs ved medicinering med kendt QTc-forlængende lægemidler (ex Citalopram, Venlafaxin, Noritren, Quetiapin), hjertesygdom (QTc-forlængelse), svimmelhed/ besvimelsestilfælde/ hjertebanken eller familiær disposition til hjertesygdom. Ved forlænget QTc skal Buprenorfin eller Depot-morfin bruges.
- CTG: Må ikke forsinke behandlingen ved abstinenser. Ex. CTG dagligt (helst før en metadon dosis)
Følgende dage:
- Gårsdagens totaldosis er svarende til ny basisdosis.
- Abstinensscoring (COWS) hver 3. time
- Ved abstinensscoring >9:
  - Rp. Tbl./mixt. Metadon 5 mg p.n.
Vedligeholdelsesdosis er nået, når der ikke længere er behov for p.n.-doser
Efter sidste dosisøgning skal den gravide forblive i tæt observation i mindst fem døgn pga. metadons kumulerede effekt og risiko for respirationsdepression
Obstipationsprofylakse, behandling af abstinenser på vanlig substitutionsbehandling, dosis reduktion post partum som for Buprenorfin (se ovenfor).

Behandling af abstinenser ved fast Metadon behandling:

Metaboliseringen af Opioider øges i løbet af graviditeten (halveringstiden falder) især i tredje trimester. Dette kan imødekommes ved:
- Doseringen splittes op i 2-3 doser dagligt
- Evt. øgning af dosis (5 mg pn. jf. ovenstående), indtil abstinenssymptomerne forsvinder
- Behandlingen skal være stabil med lige store enkeltdoser og tidsintervaller fordelt på døgnet – alternativt 2/3 morgen + 1/3 aften.

Interaktioner med Metadon:

Den sederende effekt forstærkes af benzodiazepiner, alkohol, antipsykotikum og barbitursyrederivater (se pro.medicin.dk)

Depotmorfin

Til brug ved substitutionsbehandling er depotmorfin kun indiceret, hvis metadon er kontraindiceret og Buprenorfin ikke er aktuelt. Doseres 2 gange dagligt pga. lav halveringstid.

Opstart af substitutionsbehandling med Depotmorfin:

Dosering afhænger af tidligere forbrug jf ækvivalenstabel (https://pro.medicin.dk/Generelt/Nyheder/264

Tabel 1. Iværksættelse af abstinens-/substitutionsbehandling ved opioid forbrug i graviditet

	Buprenorfin (Sorbutex®/Temgesic®)	Metadon
Inden opstart	Pt skal have abstinenser ved opstart	EKG (obs forlænget QTc)
Startdosis dag 1	4 mg resoriblet sublingualt	20 mg tbl.
Observation	Observeres for påvirkethed i 1 time efter indtagelse Abstinensscores (COWS) hver 2. time	Observeres for påvirkethed i 1 time efter indtagelse Abstinensscores (COWS) hver 3. time Evt. hyppigere ved abstinenser
Optrapning Dag 1	Ved COWS>9: Rp 2 mg resoriblet sublingualt pn. efterfulgt af abstinensscoringer (COWS) hver 2. time	Ved COWS >9: Rp 5 mg Metadon tbl. pn. efterfulgt af gentagne abstinensscoringer (COWS) hver 3. time
Dag 2	Gårdsdagens total-dosis + 2 mg resoriblet sublingualt pn. max. hver 2. time ved abstinenser	Gårdsdagens total-dosis + 5 mg metadon pn. max. hver 3. time ved COWS >9
Dag 3	Som dag 2	Som dag 2
Vedligeholdelsesdosis	Når der ikke er behov for pn. doser	Når der ikke er behov for pn. doser
Indlæggelsesvarighed	Min. 5 døgn efter sidste dosisøgning	Et par døgn efter sidste dosisøgning
Halveringstid	Falder fra 20-36 timer til 8-10 timer i 3.trimester	Falder fra 1-2 døgn til 8-10 timer i 3. trimester
Døgn dosis	Døgn dosis opdeles i 2 – som min. fra 3. trimester (ex. 2/3 morgen + 1/3 aften)	Døgn dosis opdeles i 2 – som min. fra 3. trimester (ex. 2/3 morgen + 1/3 aften)

Behandling af opioidoverdosis:

Primære behandling: Skab frie luftveje og assistér ventilation
Naloxon skal kun gives på tvingende livstruende indikation ved respirationsstop, idet det kan udløse svære abstinenser – også for fosteret - med risiko for akut asfyxi, abruptio, præterm fødsel og fosterdød
- Gives i så fald i små, refrakte doser:
  - 1 mL 0,4 mg/mL Naloxon opblandes i 10 mL isotonisk saltvand
  - 1 mL 0,04 mg/mL Naloxon (fortyndet x10) sc. eller iv. hvert 2.-5. minut, indtil respirationsfrekvensen er over otte pr. minut