Placenta prævia - 13-04-2023

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
 

Målgrupper og anvendelsesområde

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top

Definitioner

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Definitioner og billeddiagnostiske overvejelser

	Placenta dækker orif. int.	Placentas nedre begrænsning: Beliggende < ½ cm fra orif. int., men dækker ikke	Placentas nedre begrænsning: Beliggende ½-2 cm fra orif. int.	Placentas nedre begrænsning: Beliggende >2 cm fra orif. int.
18-22 uger	Potentiel plac. prævia Informeres ved sonograf (inkl. blødningsvarsel). Ny UL kontrol 34 uger	Dybt sæde Informeres ved sonograf (inkl. blødningsvarsel). Ny UL kontrol 34 uger	Placentas placering beskrives Ikke grund til yderligere UL kontrol	Placentas placering beskrives Ikke grund til yderligere UL kontrol
34 uger	Prævia Tid i Kons. for Svangre inden for max. 1 uge	Marginal plac. prævia Ny UL kontrol 37 uger + tid i Kons. for Svangre	Marginal plac. prævia Ny UL kontrol 37 uger + tid i Kons. for Svangre	Placentas placering beskrives Ikke grund til yderligere UL kontrol

• Screening for placenta prævia bør foretages ved UL i forbindelse med misdannelses-scanningen i uge 18+0 til 22+0
• Findes ved abdominal UL, at placenta dækker orificium internum / er 0-1 fra orificium internum, foretages transvaginal UL - Se i øvrigt ovenstående skema.
• Ved tidligere sectio og tidligere uterus-incisioner i samme område og placenta prævia/dybt sæde af forvægsplacenta er der forøget risiko for placenta accreta. I disse tilfælde anbefales TVUL med color doppler eller power doppler UL samt evt. MRI mhp. på vurdering af evt. invasion og planlægning af forløsningsindgreb og tidspunkt. Ved percret placenta overvejes overflytning til Rigshospitalet mhp sectio der.
• Da der er en mulig sammenhæng mellem placenta prævia og IUGR, anbefales det at tilbyde en tilvækstscanning samtidig med ultralydkontrol i uge 34+0

Håndtering i graviditeten (placenta prævia verificeret efter 33 uger eller placenta prævia med blødning).

• Alle gravide med placenta prævia og deres evt. partnere bør informeres grundigt af obstetrisk læge om forholdsregler og mulige risici, herunder blodtransfusioner og større kirurgiske indgreb (inkl. hysterektomi) i forbindelse med evt. blødning under fødslen.
• Transvaginal ultralyd er en risikofri metode til undersøgelse af gravide med placenta prævia.
• Vaginal eksploration frarådes.

Asymptomatiske gravide.

• Asymptomatiske gravide med potentiel placenta prævia eller bekræftet placenta prævia informeres mundtligt og skriftligt om at henvende sig øjeblikkeligt ved blødning eller veer.
• Såfremt omstændighederne i den gravides omgivelser muliggør hurtig transport til sygehus i tilfælde af symptomer (blødning eller veer), kan hun opholde sig i hjemmet frem til fødslen, hvis hun føler sig tryg herved .
• Kun hvis placenta prævia bekræftes ved 34 ugers kontrol tilrådes forsigtighed og evt. ophør med hårdt fysisk arbejde, motion og samleje. Der er ikke indikation for at tilråde sengeleje.
• Forebyggende tiltag som tocolyse og cerclage tilrådes kun i forbindelse med protokollerede undersøgelser.
• Forebyggende lungemodning med corticosteroid anbefales ikke.

Gravide med symptomer (veer eller blødning)

• Gravide med placenta prævia og frisk vaginalblødning eller veer bør indlægges.
• Der bør anlægges i.v. adgang og tages BAS test /forlig (Se vejledning "blødning ante- og intra- partum).
• Ved hæmodynamisk påvirkede patienter eller varige CTG forandringer overvejes akut sectio.
• Lungemodnende behandling med corticosteroid 12 mg i.m. gentaget efter 24 timer anbefales ved GA 24+0 til 33+6
• Ved mindre blødninger kan udskrivelse overvejes 48 timer efter sidste blødningsepisode, såfremt omstændighederne i kvindens omgivelser muliggør sikre forhold (dvs. mulighed for telefonkontakt, hurtig transport med ledsager, kort afstand til hospitalet samt sikker compliance)
• Ved mere end to blødningsepisoder bør indlæggelse til forløsning overvejes
• Immobilisering bør reserveres til gravide med frisk vaginalblødning eller gravide med andre risikofaktorer for præterm fødsel f.eks. afkortet cervix og da begrænses til kortere perioder. Ved immobilisering i flere dage anvendes tromboseprofylakse med TED strømper og LMWH.
• Tocolytisk behandling ved blødning eller veer og ved GA 24-34 uger kan forsøges. Det er dog en absolut forudsætning, at den gravide er kredsløbsstabil, og at der er normalt CTG. Tokolysen foretages efter gældende retningslinier (se tokolyse). Der skal dog udvises tilbageholdenhed med brug af NSAID hos patienter med frisk blødning pga. den trombocytaggregationshæmmende virkning.
• Ved moderat - kraftig blødning gives anti-D til rhesusnegative kvinder med rhesuspositive fostre eller fostre med ukendt rhesustype og uden antistoffer i en standarddosis på 300 mikrogram indenfor 72 timer..
• Gravide med placenta prævia og større vaginalblødning kan gives cyklokapron 1 g i.v.efterfulgt af tabletbehandling 1 g x 4 til blødning er ophørt. Ved mindre blødninger kun tabletbehandling.

Håndtering under fødslen: Forløsningsmåden baserer sig på en klinisk vurdering suppleret med vaginal ultralyd scanning. TVUL kan også udføres i fødselssituationen hvis forholdene er uafklarede. Hvis placentakanten er mindre end 2 cm fra orificium internum og specielt hvis blødningen bedømmes til mere end tegnblødning, bør man overveje sectio, men vaginalfødsel kan forsøges ved placenta 1-2 cm fra orificium og tilladelig blødning. Ved placenta 1-2 cm fra orificium, vil forekomsten af en tyk placenta eller en bagvægsplacenta dog styrke en indikation for sectio, specielt hvis der er blødning.

Ved total prævia foretages altid sectio

• Forløsningstidspunktet vil afhænge af den individuelle kliniske situation, således at der umiddelbart forløses ved uacceptabel blødning. Hvor det er muligt, bør man planlægge det elektive sectio til uge 38+0, for at nedsætte risikoen for neonatal morbiditet.
• Gravide med placentaprøvia har øget risiko for intra- og postpartum blødning, hvorfor det anbefales at give inj.Cyklokapron 1 g i.v. før såvel akut som elektivt sectio.
• Det skal være muligt, at rekvirere blod straks under fødslen. Hvis kvinden har atypiske antistoffer i blodet, skal den lokale blodbank være involveret i planlægning af forløsningen.
• Valg af anæstesi teknik til kvinder med placenta prævia træffes af anæstesilægen i samarbejde med obstetrikeren og moderen. Anvendelse af en regional blokade anbefales.
• Ved elektivt sectio bør der være både en anæstesiologisk og en obstetrisk speciallæge på stuen under indgrebet. Yngre læger bør ikke foretage sectio hos en patient med placenta prævia uden supervision. Ved akut sectio foretages indgrebet af den mest erfarne obstetriker og med anæstesilæge tilstede.
• Sectio foretages som vanligt ved lavt tværsnit i huden. Hvis man kender den øvre begrænsning af placenta, specielt ved total placenta prævia, kan man gøre uterotomi ovenfor denne kant, for at undgå massiv blødning før barnet er forløst. Hvis man går igennem placenta, anbefales det at barnet forløses og afnavles hurtigt, for at undgå at miste for meget blod.
• På operationsstuen eller umiddelbart tilgængeligt skal forefindes diverse uterotonica, intrauterin tamponadeballon (f.eks. Bakriballon), B-lynch sutur, Tacosil samt instrumenter til at foretage hysterektomi i tilfælde af post partum blødning
• Ved peroperativ blødning fra nedre segment, men uden en påvist accret placenta kan man med fordel som primært indgreb og forud for mere vidtgående indgreb, foretage gennemstikning igennem både uterus for og bagvæg med henblik på at opnå hæmostase.
• Hvor placenta accreta mistænkes, skal man forud for indgrebet, og helst straks diagnosen er stillet, forberede patienten på at der ved forløsning vil være en øget risiko for hysterektomi. Ved percret placenta overvejes overflytning til Rigshospitalet.
• Se i øvrigt "Blødning post partum"

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

• Wikipedia "Placenta accreta" 2009
• se evt. også placenta praevia i Wiki

Tilbage til top

Akkrediteringsstandarder

Tilbage til top

Bilag

Tilbage til top