- D-dimer negativ og UL normal: Pt. har ikke DVT
- D-dimer og UL af UE positiv: Pt. har DVT, cont. AK-behandling
- D-dimer pos. og UL af UE negativ: Pt. kan have DVT og ved mistanke og især med risikofaktorer gives NSAID/ LMWH og ny UL efter 6 dage
- Spiral CT (med kontrast) god til centrale og lobulære embolier og hos kronisk lungesyge.
- Ved svært påvirket cirkulation (BT/P<1): akut EKKO mhp trombolyse og karkirurgisk intervention.
- Ved let påvirket cirkulation (BT/P>1): akut EKKO mhp evt. trombolyse. Overvej Spiral CT.
- Upåvirket cirkulation: start LMWH og ved høj sandsynlighed for LE cont. AK-behandling
- Spontan eller traumatisk blødning i CNS eller indre
- blødning i umiddelbar anamnese.
- K-vitaminantagonister (Marevan) under graviditeten i 6.-13. uge (teratogent) og efter 33. uge (risiko for
- blødning hos fosteret).
- Acetylsalicylsyre og andre trombocytfunktionshæmmere.
- Alkoholmisbrug og manglende kooperation.
- Anæmi.
- Cerebrovasculær iskæmi.
- Gastrointestinal eller urogenital blødning i anamnesen
- GRAVIDITET I 13. - 33. UGE (Gælder kun K-vitaminantagonister).
- Hypertension (BT > 210/110).
- Hæmoragisk diatese.
- Svær lever- og nyreinsufficiens
- Større traumer og kirurgiske indgreb indenfor sidste 10 dage.
- Trombocytopeni (< 50 x 109/l).
|
| Hovedsiden | Vejledninger | Klik for nyeste version på VIP den viste er hentet 19-11-2024 |
|---|
Tromboemboli - 06-09-2023
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.
Definitioner
Fremgangsmåde
se også
Tromboseprofylakse ved kiirurgi
og Behandling af venøse 
Tromber blandt gravide.docx
og profylakse før operation
Se desuden AK-behandling på HvH
Ved mistanke om dyb venøs trombose (DVT) eller lungeemboli (LE) (tromboembolisk sygdom) :
Blodprøver: D-dimer, creatininium, hæmoglobin, APTT, Koagulationsfaktor II, VII, X rel.tid (INR), trombocyttal, blodtype og antithrombin III.
Udvidede blodprøver (før igangsætttelse af behandlingen): Foreligger der arvelige dispositioner eller optræder 1. uforklarede tromboemboliske tilfælde før 55 års alder skal man ordinere TRH 1 & 2 samt evt. fastelipidstatus tidligst 3 uger efter afsluttet antitrombotisk behandling og mindst 3 måneder efter trombosens opståen (kan tages ambulant).
Der skal samtidig udfyldes specialskema ang. tromboseudredning (forefindes på afdelingen). Prøverne tages førbehandling startes.
Øvrige diagnostik:
DVT - ultralyd med doppler.
Lungeemboli: EKG, ventilations/perfusionsscintigrafi. CT-scanning og Ekko-cardiografi. Konferer med vagthavende rtg.læge.
Bør urderedes for DVT.
Tolkning obs DVT
Symptomatisk antiinflammatorisk behandling med NSAID kan være indiceret i de tilfælde, hvor der ikke gives AK behandling (max 2 uger pga risiko for bivirkninger) arighed af AK-behandling
Varihed af AK-beh ved DVT: Ved temporær risiko 3mdr. Ved tvivl 6 mdr. Ved permanent risiko 6 mdr. Ved recidiv 12 mdr./livslangt Tolkning obs LE:
Ingen enkeltstående undersøgelse sikrer diagnose. Må sandsynliggøres ud fra:
Anamnese (symptomer og risikofaktorer), D-dimer, A-punktur, EKG, rtg. thorax, lungescintigrafi (perfusion/ventilation), UL af begge UE og Ekkokardiografi. Ifølge Dansk Cardiologisk Selskab skal alle med mistanke om lungeemboli have foretaget EKKO, men almindelig praksis er at forbeholde undersøgelsen til den medtagne patient.
Behandling:
Behandling kan startes før resultatet af billeddiagnostik foreligger (disse behøver således ikke foretages akut).
Er resultatet negativt seponeres behandlingen.
Lavmolekylær heparinbehandling foretrækkes med mindre kontinuerlig IV beh er indiceret (se nedenfor).
1: S.c. lavmolekylær heparinbehandling:
Tinzaparin (Innohep ®) 175 IE/kg legemsvægt gives s.c. hver 24. time. Samme dag startes warfarindoseringen
Når warfarinbehandlingen harværet i niveau i 2 døgn (sædvanligvis efter 5-7 dage) seponeres Heparin.
Tinzaparinbehandling kræver ikke laboratoriekontrol.
2: S.c./i.v. ufraktioneret heparinbehandling:
I.v. bolus (100 IE/kg legemsvægt - halveres ved alder over 60 år) Herefter fortrinsvis s.c. administration: 500 IE/kg/døgn fordelt på to doser.
Kontinuerlig i.v. administration foretrækkes ved massive tromboemboliske tilstande, konkret fare for blødningskomplikationer, dårlige absorptionsforhold i subcutis eller ved svær lever- eller nyreinsufficiens:
25.000 IE heparin/1000ml NaCl i dråbetæller: Initialt 45 ml/time sv.t. 15 dr./minut sv.t. 27.000 IE/døgn.
Monitorering: Både s.c og i.v. dosering styres via APTT. Kontrolleres 5-7 timer efter hver s.c injektion og hver 6.time ved kontinuer infusion ind til det terapeutiske niveau (1,7 - 2,6 rel. tid) er opnået. Herefter APTT en gang i døgnet.
Ændringer af i.v. heparinbehandling i relation til APTT:
| APTT | ml /time | dråber pr minut |
| <1,3 | +6 | +2 |
| 1,3-1,7 | +3 | +1 |
| 1,8-2,6 | 0 | 0 |
| 2,7-3,3 | -3 | -1 |
| 3,4-4,1 | -6 | -2 |
| 4,2-4,5 | -12 | -4 |
| >4,5 | pause i 2 timer, herefter -15 | -5 |
Varighed af behandlingen mindst 4 døgn. Maravanbehandlingen påbegyndes samtidig med heparinbehandlingen. Ved bekræftende fund strækker beh. sig over 6 uger til 6 måneder. Har man øget risiko for udvikling af blodpropper, anvendes AK-behandling livslangt.
Ved moderat blødning seponeres heparin
Ved svær blødning gives Protaminsulfat 5 - 10 ml (10mg/ml) langsomt i.v. (over 5-10 min). Substitution med SAG-M erytrocytsuspension og frisk frosset plasma overvejes.
3: Maravan behandling (se specialinstruks fra Cardiologisk afdeling):
Første dag: 10 mg,. Anden dag: 7,5 mg, herefter 2,5mg - 10 mg afhængi af P-koagulationsfaktorerne II+VII+X; relativ tid (INR). Initialt daglig kontrol til terapeutisk niveau (2-3) er opnået, herefter hver 4. til 12. uge.
INR>3 (uden blødning) reducer dosis, sep. evt. nogle dage
INR>5 (uden eller med moderat blødning) Sep. midlertidigt. Overvej phytomenadion 5 mg p.o. eller 1-2 mg i.v. der kan gentages efter 8 timer. Maravanbehandlingen genoptages når INR er 3 eller derunder.
Større blødninger: Sep. behandlingen og giv 5-10 mg phytomenadion eller (ved livstruende blødninger) i.v. Kan gentages efter 8-10 timer. Virkningen indtræder efter 4-6 timer.
Relative kontraindikationer:
Fra GA 37+0 og frem til fødslen fordeles dosis af terapeutisk lavmolekylært heparin som udgangspunkt i 2 doser i døgnet.
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Se iøvrigt Cochrane:
Anticoagulants versus non-steroidal anti-inflammatories or placebo for treatment of venous thromboembolism.
Akkrediteringsstandarder
Bilag