Blødning, Post partum - 03-05-2023

Blødning, Post partum

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde

Profylakse

Diagnostik og undersøgelser

Behandling

PP-blødningsknap i SP (COP)

Opfølgning på barsel inkl. behandling af anæmi

Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top

Definitioner

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Profylakse

• Alle fødende anbefales Syntocinon® 10 IE i.m. (af jdm) eller 5 IE langsomt i.v. (af læge) umiddelbart efter barnets fødsel.
• Profylaktisk koncentreret Syntocinondrop (20 IE i 500 ml isot. NaCl) opsættes efter barnets fødsel ved risiko for post partum blødning - herunder
  • Gemelliforløsning
  • Polyhydramnios
  • Stort foster
  • Multipara (>4 gangs fødende)
  • Tidligere post partum blødning (evt kan suppleres med inj methergin 0,2 mg i.m. ved forreste skulders fødsel).
  • Langt fødselsforløb
  • von Willebrands sygdom (der suppleres med inj. Tranexamsyre 1 g iv før forløsning)
  • Placenta prævia (der suppleres med inj. Tranexamsyre 1 g iv før både akut og elektivt sectio)

Diagnostik og undersøgelser

• Blødning >500 ml er patologisk. Blødningen opsamles og måles. Læg rent sugende underlag under den fødende. (Hæmoglobin kontrol på Barselsafdelingen dagen efter ved blødning >1000 ml)
• Ved blødning under fødsel skal man ikke blot forholde sig til det absolutte blodtab men også til patientens forventede blodvolumen, tidligere blodprocent og tidligere sygdomme. Disse parametre bør noteres i journalen
• Ved blødning >500 ml og fortsat blødning gives tranexamsyre (se nedenfor)
• Ved blødning >1000 ml og fortsat blødning: BAC-test. Kan evt tages på COP ved kraftig blødning.
• Ved blødning >1500 ml og fortsat blødning: Transfusion skal overvejes
• Tænk på flg. årsager:
  • Tonus: Atoni - hyppigste årsag
  • Tissue: Tilbageværende væv i uterus
  • Traume: Læsion i fødselsvejen
  • Thrombin: Koagulationsproblem - primært eller sekundært
• Uterus´ tonus vurderes. Ved atoni: se behandling af atoni.
• Ved blødning >1000 ml: Intrauterin palpation på operationsgangen, inspektion for rifter i collum, vagina og perineum.
• Ved overflytning til operationsgangen skal patienten ledsages af læge eller evt. jordemoder med henblik på sikring af overvågning og overlevering af informationer.
• TEG og DIC-screening kan tages på COP.

Behandling

Tilkald hjælp: obstetrisk forvagt og evt bagvagt, klinisk supervisor jdm, sygehjælper og evt. ekstra jdm. tilkaldes omgående.

• Blæren sikres tom.
• Uterus kugles og holdes.
• Indled observationsskema (Respiration, BT, puls, i.v. væske, skønnet blodtab, diurese og medicin).
• Patienten lejres i Trendelenburgs leje med benene i benholdere.
• Intravenøs adgang sikres med to store i.v. kanyler - BAC-test tages
• Der gives NaCl 2 liter. Ved præeklampsi gives 1 l NaCl, og større blodtab overvejes erstattet med SAG-M eller andre kolloider frem for krystalloider af hensyn til risikoen for lungeødem.
• Inj. Tranexamsyre 1 g= 10 ml iv ved blødning >500ml med fortsat pågående blødning (Kan gentages efter 30 min)
• Der gives ilt 5 l/min.
• Obstetrisk bagvagt adviseres ved blødning >1000 ml
• PP-blødningsknap i SP (COP): Ved pågående ukontrollabel blødning, som skal hastes på COP - kan OP-sygeplejerskerne oprette quick-case. Bed dem oprette quick-case ved telefonisk melding til vagthavende OP-sygeplejerske.

Atonia uteri

• Uterus kugles
• Bi-manuel kompression (se figur 1)

Figur 1. Hånden indføres I vagina. Fingre flekteres og med den knyttede næve presses uterus via forvæggen op mod den anden hånd der støtter fundus og bagvæggen af uterus.

Aortakompression - Ved ukontrollabel blødning komprimeres aorta med knytnæve mod columna, idet man med sin vægt læner sig mod patienten.

Medicinsk behandling af atoni:

• Inj. Syntocinon 10 IE im eller langsomt i.v. hvis konc.S-drop ikke er umiddelbart tilgængeligt
• Syntocinon infusion med 20 IE i 500 ml isot. NaCl, 180 ml per time.
• Inj. Methergin 0,2 mg = 1 ml i.m. eller iv.(kan gentages x 2, NB: Kontraindiceret ved hypertension)
• Inj. Prostifenem 250 mikrogram = 1 ml im (ufortyndet) eller intramyometrielt (fortyndet i 5 ml NaCl). Kan gentages med 15 mins. interval i alt 8 gange (Cave: Astma, glaucom, hjertelidelse, leverlidelse, nyreinsuficiens). Det bør tilstræbes, at Prostinfenem kun sjældent gives på fødestuen og i så fald altid med bagvagts tilstedeværelse
• Misoprostol (Cytotec®) har ingen adjuverende effekt, når syntocinon er tilrådighed. Kan evt. overvejes ved hjemmefødsler eller ved kontraindikation mod anden uterotonika – i så fald 0,4 mg sublingualt.

Ved manglende effekt af ovennævnte:

• Tilkald speciallæge med henblik på evt laparotomi
• Intrauterin applicering af Bakri ballon (250-500 ml NaCl i ballonen) (se præsentation), specielt ved blødning fra nedre segment. Husk servietter i vagina for at undgå, at ballonen falder ud og for at øge kompressionen mod nedre uterinsegment. Ballon kan evt suppleres med B-Lynch sutur, idet ballonen fyldes efter suturerne er anlagt. Bakri ballon seponeres efter 24 timer
• Pakning af uterus med mecher (uterus skal være velkontraheret). I universel eller spinal anæstesi: oplægning af flere lange tynde sammenbundne mecher i uterus endende i introitus. Desuden store servietter i vagina til at støtte disse mecher. Der bør behandles med bredspektret antibiotika. Servietter i uterus fjernes 12-24 timer efter oplægning. Efter oplægningen kan blødningsstyrken kontrolleres ved at tælle "dråbe-tal", hvis det drypper fra operationslejet (antal dråber i minuttet x 3 = ml blødning i timen).
• Tourniquet med meche/serviet/staseslange omkring nederste uterinsegment kan anvendes ved laparotomi som en midlertidig procedure, hvis der er meget kraftig blødning.

• Steril handske kan trækkes ned over uterus og adnexae. Derved komprimeres og holdes uterus. Skal ofte bibeholdes i min. 15-20 min. før effekt. Skal dog altid fjernes, inden laparotomien lukkes
• B-Lynch suturer: Teknikken kræver universel anæstesi samt to assistenter
  Patient lejers så inspektion af collum er mulig, så pågående blødning kan vurderes
  Adgang til abdomen gennem Phannesstiel eller midtlinie incision
  Adgang til uterincaviteten som ved sectio
  Uterincaviteten evacueres og tømmes for blod
  Uterus lægges op på abdomens forside, og blødende kar identificeres og ligeres/gennemstikkes
  Ved diffus blødning komprimere uterus bimanuelt, medens der inspiceres vaginalt. Herved bekræftes den potentielle blødningskontrol der opnås ved Lynch-proceduren.
  Der anvendes en 70 mm rund nål med 2-0 Chromcatgut (lang). Speciel sutur findes på operationsgangen

• 1. Uterus perforeres 3cm distalt for uterotomiens nedre læbe og 3cm medialt for den laterale uterinkant (1).

2. Nålen ledes op til øverste læbe af uterotomien gennemstikkes fra indsiden og ud, 3 cm fra kanten af uterotomien og 4cm fra laterale kant af uterus (2).
3. Tråden ledes nu op over fundus 3-4cm fra uterinhjørnet og ned på bagsiden af uterus.
4. På niveau med det sted hvor tråden perforerede distale læbe af uterotomien på forsiden, føres nu nålen igennem uterus fra bagsiden ind i uterincaviteten (3).
5. Nålen føres nu på samme måde gennem uterus på den modsatte side, nu i modsat retning på modsatte side (og følger punkterne 4, 5 og 6), således at tråden ligger ens på de to sider.
6. Assistenten komprimerer uterus og tråden strammes samtidig på tværs over nederste læbe af uterotomien.
7. Når tråden er strammet, inspiceres collum og efter optørring skal blødningen være ophørt, hvorefter knuden kan knyttes.
8. Uterotomien lukkes på vanlig vis i to lag med eller uden lukning af peritoneum

Hayman´s metode, der ikke kræver uterotomi, kan som alternativ anvendes.
1. Suturen føres gennem cervix, med behørig respekt for refulering af blæren (se figuren herunder).

• Tilkald overlæge mhp evt trinvis devaskularisering (se nedenfor) eller hysterectomi.
• Ved behov for ekstern assistance kan overlæge på gyn.klinik på RH, tilkaldes på telefon 35451323

Trinvis devaskularisering
Der er tale om fem trin, idet man fortsætter til det efterfølgende trin, indtil blødningen stopper.

Fig. 2. Trin 1 - 3 (ve) og trin (4 - 5) (hø.): Der er tale om fem trin, idet man fortsætter til det efterfølgende trin, indtil blødningen stopper. (1) unilateral ligering af a. uterina , (2) bilateral a. uterina ligering, (3) ligering (evt bilateralt) af descenderende gren af a. uterina, (4) unilateral ligering af anastomose fra a. ovarica og (5) bilateral ligering af denne" (ref.4).

For yderligere devaskulariserende eller uterus komprimerende suturer henvises til DSOG guideline 2017 (ref.1)

Cervical eller marginale placentae, kan fødes af colateraler fra de vaginale grene, og kan kræve separat gennemstikning.

Figur fra UpToDate 2021

Tilbage til top

Opfølgning på barsel inkl. behandling af anæmi

Ved postpartum blødning ≥1000 ml eller svære subjektive symptomer på anæmi måles hæmoglobin (Hb) 12-24 timer postpartum.

Stuegang senest næste dag med gennemgang af forløb og opfølgning af hæmoglobin.

Behandling

Ved Hb ≤6.2 mmol/L opstartes jernbehandling med tbl. jern (eksempelvis Jern C) 100 mg x 1 dgl.

Generelt om jerntablet behandling:

• Den totale daglige jerndosis skal tages 1 gang dagligt for at optimere optaget, da (jernstofskifte regulator) stiger og mindsker optag 24 timer efter en jerndosis.

• Jern tablet skal tages mellem måltider med et glas vand, f.eks. ved sengetid, og ikke sammen med mad, vitamintilskudstabletter eller mælk, som nedsætter jernabsorptionen.

• Dosering afhænger af evt. gastrointestinale bivirkninger. Ved obstipation anbefales Magnesia, og evt. dosering med 48 timers interval.

Ved Hb <5.3 mmol/L og kendt jern malabsorption kan iv. jern overvejes (konfereres med obstetrisk speciallæge)

Ved Hb <4,3 mmol/l og/eller svære subjektive symptomer på anæmi tilbydes blodtransfusion. Anvend som dosis 1 portion erytrocytter.

Kontrol

Ved Hb <5.3 mmol/L kontrol ved egen læge 4 uger efter fødslen. Ved Hb ≥5.3 mmol/L kontrol ved egen læge 8 uger efter fødslen. Behandling med tbl. jern anbefales i mindst 3 mdr. efter normalisering af H​b.

Ansvar og organisering

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

1. DSOG Guideline Post partum blødning 2017 https://dsog.squarespace.com/s/170226-Postpartum-bldning-2017-Rev-2.pdf
2. Stones RW et al: Risk factors for major obstetric haemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;48:15-8
3. Begley CM et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. Published Online: 9 Nov 2011
4. Cotter AM et al. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. Published Online: 17 FEB 2010.
5. AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: A novel technique for management of uncontrollable postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynesol 1994;171:694-700
6. Mousa HA, Blum J et al. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst. Rev. 2, CD003249 (2014)
7. Blum J et al. Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women receiving prophylactic oxytocin: a double-blind, randomized, non-inferiority trial. Lancet 375, 217-23 (2010)
8. Li S et al. Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage (review). Cochrane Database Syst. Rev. 4, CD005457 (2012)
9. B-Lynch C et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynecol 1997;104L3):372-5
10. The Hayman technique: a simple method to treat postpartum haemorrhage F Ghezzi,a A Cromi,a S Uccella,a L Raio,b P Bolis,a D Surbekb. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2006.01204.x www.blackwellpublishing.com/bjog 2007 January the 8th

Se i øvrigt, når hysterectomi overvejes: https://dsog.squarespace.com/s/170226-Postpartum-bldning-2017-Rev-2.pdf

afvisning af blod og
anvisning af blod
og Novos amerikanske rekommandationer vedr. Novoseven